Инициирано нарушение на походката при прогресивна супрануклеарна парализа

Нарушенията на равновесието и походката са често срещани в практиката, особено при пациенти в напреднала и старческа възраст [1]. Епизоди на падания през годината се наблюдават при 28-45% от възрастните хора и сред

Нарушенията на равновесието и походката са често срещани в практиката, особено при пациенти в напреднала и старческа възраст [1]. Епизодите на падане през годината се наблюдават при 28–45% от възрастните хора, а сред хората, живеещи в старчески домове - в 45–61%, докато в 10–20% от случаите паданията са придружени от сериозни усложнения [6, 10]. При управлението на тази категория пациенти е важна правилната оценка и интерпретация на постуралните разстройства. Недостатъкът на приетите понастоящем класификации на разстройства при ходене е различен подход при идентифициране на някои видове нарушения - анатомични (мозъчна походка), клинични, базирани на характеристиките на ходене (походка от кайма), нозологични (походка с нормотензивна хидроцефалия); и много от описателните термини, използвани за характеризиране на разстройства на походката (например, апрактична походка), не са добре дефинирани [8].

Основните признаци, които позволяват класифициране на равновесието и нарушения при ходене, се откриват при преглед на пациента (таблица 1) [8]. Пациентът е помолен да седне и след това да се изправи. Това позволява да се оцени мускулната сила, праксисите и „предупредителните“ постурални рефлекси (предварителна постурална реакция преди извършване на активно движение). Резултатите от постоянното равновесие и тестовете за избутване към гърдите позволяват оценка на реактивния постурален отговор (постурална корекция в отговор на външни стимули). В изправено положение и при ходене според разстоянието между стъпалата ("основа") се оценява стабилността на пациента в страничната равнина. Явлението „замръзване“ се проверява при оценка на началото на ходенето, а безопасността на ходенето - при завъртане и пресичане на тесни места. Промените в дължината на крака, ритъма, скоростта и траекторията на движенията на крайниците могат да се отбележат с двигателни и сензорни увреждания.

Въз основа на клиничния преглед могат да бъдат идентифицирани един или повече видове нарушения на походката: предпазлива походка, нарушения в походката поради пареза, твърдост, атаксия, трудно завъртане (при промяна на посоката), явление на „замръзване“, ходене с тенденция към падане (нестабилна походка), „ причудлива „походка (таблица 2) [8]. Пациентът може да прояви прояви на един или повече синдроми. Тъй като балансът, стойката и движението са анатомично и физиологично свързани помежду си, много заболявания едновременно нарушават способността за поддържане на равновесие и ходене. Въпреки това, при някои нарушения преобладават паденията в клиничната картина, в други - нарушения в движението. Трябва да се отбележи, че в допълнение към синдрома има и патофизиологична (системна) класификация на ходенето (Таблица 3) [8].

На практика могат да се появят много особени нарушения, които несъмнено включват нарушения на започването на ходене..

По-долу е описано случай на нарушено начало на походката при пациент с прогресираща супрануклеарна парализа, наблюдаван в нашата клиника..

По този начин пациентът е имал следните синдроми:

• разстройства на ходене на високо ниво от типа фронто-субкортикална дисбазия и постурални разстройства;
• лека форма на симетричен акинетично-твърд синдром с изразена твърдост в аксиалните мускули;
• супрануклеарни окуломоторни нарушения под формата на ограничаване на вертикалния поглед нагоре и надолу, забавяне на сакадичните движения на очните ябълки, изчезване на бързата фаза на оптокинетичния нистагъм;
• умерен псевдобулбарен синдром;
• умерено когнитивно увреждане на фронто-субкортикалния тип.

Разкритите нарушения показват дифузно увреждане на мозъка, включващо както подкортикални структури, така и кортикални области. В този случай обаче е възможно да се отбележи преобладаващата лезия на substantia nigra, субталамично ядро, глобус палидус, ядро ​​на педункулопонтин, горни туберкули на четворката, ядрото на шева, синьо петно, ядра на медиалния надлъжен сноп, ядрото на Даркшевич и ядрото на фигурата на полон и ядрото на полон иглата (допълнителна моторна кора).

Трябва да се подчертаят клиничните особености на заболяването на пациента, което е изключително важно за диференциалната диагноза: симетрично начало на екстрапирамидни нарушения с преобладаване на аксиална ригидност, наличие на окуломоторни нарушения в неврологичния статус, постурална нестабилност с чести падания, псевдобулбарни разстройства, когнитивни нарушения на фронто-подкортикалния тип, както и незначителни положителен ефект на лекарствата леводопа.

Различни заболявания на централната нервна система, включително съдови лезии на мозъка, нормотензивна хидроцефалия, първични и метастатични тумори на челната и дълбока локализация, както и невродегенеративни заболявания, могат да доведат до развитие на паркинсонизъм в напреднала възраст. Като се има предвид естеството на хода на патологичния процес, особеностите на неврологичните разстройства, данните от параклиничните методи на изследване (особено резултатите от ЯМР на мозъка), е възможно да се изключи нормотензивна хидроцефалия, както и съдовия или туморния генезис на заболяванията на пациента. По този начин причината за разстройствата при нашия пациент бяха невродегенеративните заболявания, възникващи с явленията на паркинсонизма (прогресираща супрануклеарна парализа, мултисистемна атрофия, болест на Паркинсон, кортикобазална дегенерация, дифузна болест на тялото на Леви).

Най-вероятната диагноза е прогресираща супрануклеарна парализа [2-5, 7]. Съществуващите диагностични критерии за прогресивна супрануклеарна парализа (синдром на Steele-Richardson-Olshevsky) включват появата на заболяването след 40 години, прогресиращия му ход, наличието на супрануклеарна парализа на вертикалния поглед и изразената постурална нестабилност с падания през първата година на заболяването [7]. Симетрията на акинетично-ригидния синдром, по-изразената скованост в аксиалните мускули, патологичната обстановка на шията, появата на когнитивно увреждане в ранните стадии на заболяването, липсата на ефект от лекарствата леводопа са сред признаците, потвърждаващи диагнозата на прогресираща супрануклеарна парализа, но не е задължителна за нейното изявление и също ранно развитие на дизартрия и дисфагия.

Диагнозата на мултисистемната атрофия е много малко вероятна поради липсата на характерната за тази болест „многосистематичност“ при нашия пациент - мозъчни, пирамидални или автономни нарушения. Заболяването на Паркинсон се характеризира със симетрично начало на болестта, доминиране в неврологичния статус на акинезия, ригидност и тремор в покой, както и положителен ефект от употребата на лекарства леводопа. Наличието на кортикобазална дегенерация също е малко вероятно, тъй като това заболяване не се характеризира с аксиална твърдост, околомоторни и псевдобулбарни нарушения. Друго заболяване, което не трябва да се забравя при провеждането на диференциална диагностика при пациенти в напреднала възраст с паркинсонизъм, е дифузната болест на тялото на Lewy. Тя обаче протича с колебания, изразени когнитивни и двигателни нарушения, деменция и халюцинации..

Нарушенията при започване на ходене трябва да се разглеждат като основни в клиничната картина на заболяването при този пациент. J. Nutt [8] счита този тип разстройства на ходенето за едно от най-интригуващите по отношение на феноменологията и патогенезата и подчертава, че той може да възникне по време на процеси с различна етиология (Таблица 4). Често пациентите се изкачват и слизат по стълбите по-добре, отколкото да се движат по равна повърхност. Трафикът може да бъде прекъснат чрез завъртане или преминаване през врата. Визуалните стимули (като въже на пода) могат да доведат до спиране на движението. Въпрос, зададен на пациента по време на движение, внезапен звук или неочаквано докосване може да доведе до забавяне или спиране на движението. Пациентът е принуден постоянно да се фокусира върху ходенето, всяко разсейване може да провокира прекъсване в движението. За да се улесни появата на движение, пациентът може да използва различни техники (ходене по ивици по пода, слушане на музика и др.), Но тези техники обикновено са ефективни само за известно време. Феноменът на "замръзване" не може да се обясни с някакви неврологични нарушения (слабост, нарушена проприоцепция или координация); често се разглежда в рамките на апраксията, но при пациенти със специален преглед може да липсват и други признаци на апраксия, а при пациенти с двустранна апраксия походката може да не се промени.

Разстройствата, разкрити при нашия пациент, могат да се считат за разстройства при ходене на високо ниво от типа фронто-субкортикална дисбазия, тъй като фронталните лобове, базалните ганглии и някои структури на средния мозък са тясно свързани помежду си, а когато са повредени или отделени, могат да възникнат подобни нарушения [9]. Има няколко клинични варианта на фронто-субкортикална дисбазия. Първият вариант се характеризира с нарушение на посвещението и способността да се поддържа движението: когато се опитва да започне да ходи, краката на пациента сякаш се „прилепват“ към пода, за да направи първата стъпка, той е принуден да се премества от крак на крак за дълго време или да люлее тялото и краката в предно-задната посока и едва след това накрая пациентът предприема няколко разбъркващи стъпки. Постепенно крачката му става широка и уверена. Въпреки това, при завъртане, преодоляване на препятствие, преминаване през тесен отвор, което изисква превключване на моторната програма, пациентът може внезапно да "замръзне" отново. В този случай краката му спират „вкоренени на място“, а тялото продължава да се движи напред, което може да доведе до падане. "Замръзване" може да възникне и по време на разсейване, например при говорене или неочакван звук. Трудностите при започване понякога могат да се преодолеят с помощта на външни сигнали, като се помоли пациентът да върви по начертана линия, да премине през патерица или пръчка или да извърши отклонение, като например придвижване отстрани. Можете също да насочвате пациента с ритмични команди, като броите на глас, използвайки метроном или ритмична музика. Такива техники осигуряват доброволен кортикален контрол върху ходенето и се осъществяват чрез премоторната кора. Същият механизъм може да обясни факта, че за някои пациенти е по-лесно да вървят по една линия или да се изкачват по стълби, отколкото да се движат по равна повърхност. Вторият вариант на фронто-субкортикална дисбазия съответства на класическото описание на блато петит паси: походката става разбъркана, стъпките са малки, неравномерни; увеличава се площта за подпомагане; способността за произволна промяна на скоростта на ходене и дължината на крачка е нарушена; началото на движенията не е трудно.

Прогресивната надядрена парализа, която се приема при нашия пациент, е спорадично невродегенеративно заболяване с преобладаващо засягане на субкортикални и мозъчни стволови структури, което се проявява чрез комбинация от акинетично-ригиден синдром с постурална нестабилност, околомоторни нарушения, псевдобулбарна парализа и деменция на фронто-подкортикалния тип [7, 3 ]. В повечето случаи началото на заболяването настъпва на 55-70 години, с възрастта рискът от разболяване се увеличава.

Прогресивната надядрена парализа представлява 4-7% от случаите на паркинсонизъм [5], а при мъжете се среща по-често. Етиологията на заболяването все още не е известна. В изолирани случаи се проследява автозомно доминиращ тип наследяване с непълна пенетрация, но генетичният дефект все още не е идентифициран..

Според патоморфологичното изследване се разкрива атрофия на мозъчния ствол, главно на средния мозък и лигавицата на поните, мозъчния мозък, разширяване на III и IV вентрикулите, депигментация на черното вещество и синьо петно, умерена атрофия на церебралните полукълба (най-значително - фронталния и темпоралния лоб). Хистологичното изследване показва намаляване на броя на невроните, вътреклетъчни включвания, съдържащи патологична фосфорилирана неразтворима форма на тау протеин, както и глиоза и демиелинизация в базалните ганглии..

Развитието на акинетично-твърд синдром при прогресираща супрануклеарна парализа се дължи предимно на дегенерацията на допаминергични неврони в компактната част на веществото нигра, докато техният брой намалява с повече от 80%. Отсъствието на тремор в покой, характерен за болестта на Паркинсон, е свързано със смъртта на големи холинергични интернейрони в стриатума (техният брой намалява с 30-40%). Ниската ефективност на лекарствата леводопа се основава на намаляване на плътността на D2 рецепторите в стриаталната система. Клиничната уникалност, атипичността на паркинсоновия синдром с прогресираща супрануклеарна парализа вероятно е следствие от дегенерацията на субталамичното ядро ​​и палидума. Преобладаването на тонуса в аксиалните мускули може да се обясни с поражението на невроните на висшите туберкули на четворката, от която произлиза тектоспиналният тракт. Позата на удължаване при ходене е свързана с увреждане на интерстициалното ядро ​​на Cajal.

Нарушаването на сакадните движения на очните ябълки възниква в резултат на увреждане на надядрената част на окуломоторната система, която включва кортикално-мозъчните връзки, невроните, разположени в областта на ретикуларната формация на поните и средния мозък, средното ядро ​​на шева и горните хълбоци на четворката. Обикновено сакадите (бързи, резки движения на очните ябълки) се генерират от клетките на ретикуларната формация на поните (в хоризонталната равнина) и средния мозък (във вертикалната равнина), които са под инхибиращото влияние на невроните на средното ядро ​​на шева. Когато съответен импулс пристигне от фронталната кора до клетките на горните хълмоци на четворката, те генерират инхибиторен импулс, отиващ към средното ядро ​​на шева, осигуряващ генерирането на сакадично движение. При прогресивна надядрена парализа страдат както кортикално-стволовите връзки, така и невроните на горните туберкули на четворката, което води до нарушаване на проследяващите движения на очните ябълки главно във вертикалната равнина, поради по-голямото участие на ядрата на средния мозък в патологичния процес и изчезването на бързата фаза на оптокинетичния нистагъм.

В началото на заболяването се откриват постурални смущения с чести падания (при 60% от пациентите), дизартрия (при 33%), олигобрадикинезия (в 13%), замръзване при ходене, дисфагия, парализа на вертикалния поглед и промени в поведението са много по-редки [7]. С напредването на патологичния процес се добавят и други симптоми, характерни за това заболяване. Паркинсонизмът се проявява чрез акинетично-твърд синдром с признаци, характерни за прогресиращата супрануклеарна парализа: симетрично начало, преобладаване на ригидността в аксиалните мускули, права или екстензорна стойка и липса на тремор на покой. Хипомията има свои собствени характеристики - поради спастично напрежение на лицевите мускули и прибиране на клепачите лицето придобива израз на учудване с фиксиран поглед. При 17% от пациентите се образува ретроколис, който остава в хоризонтално положение..

Нарушенията при ходене по-често имат характер на субкортикална астазия. В този случай постуралните синергии са нарушени в по-голяма степен. Ръцете участват в акта на ходене; дължината и основата на стъпалото не се променят. Дискоординацията на движенията на краката и багажника излиза на преден план в клиничната картина, което води до рязко изместване на центъра на тежестта спрямо опорната зона и пада (с несъответствие на постуралните синергии). Падането може да бъде във всяка посока, но по-често назад. Оборотите се извършват с цялото тяло и могат да завършат и при падане. По-рядко нарушенията на походката имат характер на фронто-субкортикална дисбазия, която се характеризира с нарушения в започването на ходене, „замръзване“ или походка с малки стъпки. При провеждане на тестове за постурална стабилност възниква ретропулсия.

Приблизително 50% от пациентите могат да получат мускулна дистония, която не е свързана с употребата на леводопа лекарства под формата на блефароспазъм, ретроколис, дистония на крайниците, които могат да бъдат както двустранни, така и асиметрични и по-често се изразяват в хиперекстензия на палеца и показалеца. Псевдобулбарни нарушения се развиват рано. Речта става монотонна, бавна, накъсана, гласът е нисък и дрезгав. Затруднено преглъщане както на течни, така и на твърди храни.

Окуломоторните нарушения се проявяват чрез ограничаване на амплитудата на движение на очните ябълки нагоре и надолу. Ограничаването на вертикалния поглед надолу е важно за диагнозата на прогресираща супрануклеарна парализа, тъй като този симптом почти не се наблюдава при други невродегенеративни заболявания. Забавянето и бързото изчерпване на вертикалните сакадични движения започва да се появява доста рано, което е ясно видимо, когато погледът бързо се прехвърля от една точка в друга в рамките на зрителното поле. Бързата фаза на оптокинетичния нистагъм отсъства или се забавя, което е ясно забележимо, когато барабанът с редуващи се черни и бели ивици се върти пред очите на болния барабан. Угасването на вестибуло-очния рефлекс е нарушено (явлението „кукли очи“) - когато главата е обърната, очите остават фиксирани. В по-късните етапи на заболяването се развива вертикална парализа на погледа - очните ябълки остават практически неподвижни, но остават рефлекторни движения на очите, което показва судрануклеарна лезия. В бъдеще могат да се присъединят нарушения и хоризонтални движения на очните ябълки. С напредването на болестта супрануклеарната офталмоплегия може да се трансформира в тотална офталмоплегия - в резултат на увреждане на ядрата на окомоторните нерви.

Когнитивните увреждания имат невродинамичен, както и регулаторен характер и са свързани с дисфункция на фронталните лобове. При пациентите се забелязва забавяне на мисленето, нарушена е способността да се оперира с придобити преди това знания, но липсват афазия, апраксия и агнозия. Възможността за планиране на изпълнението на задачите, преминаване от един етап в друг е нарушена и се появяват постоянства. Нарушаването на паметта също е свързано с дисфункция на челните лобове, докато има висока чувствителност на паметта следа към смущаващи влияния [5].

Заболяването обикновено прогресира бързо. Обикновено след три до пет години от началото на заболяването, пациентите са в легло. Продължителността на живота на такива пациенти може да варира от пет до 15 години. Смъртта може да се дължи на аспирационна пневмония, сънна апнея и интеркурентни инфекции.

Диагнозата на прогресираща супрануклеарна парализа се основава на клинични данни, но надеждна диагноза е възможна само ако се открият типични хистологични промени при аутопсия.

Резултатите от параклиничните методи за изследване за диагностициране на прогресираща супрануклеарна парализа обаче не са от голямо значение, но невровизуално изследване - ЯМР на мозъка - е препоръчително при всички пациенти с току-що диагностицирано заболяване, преди всичко да се изключи обемния процес, хидроцефалия или съдови увреждания на мозъка. Промените в изобразяването с магнитен резонанс, характерни за прогресиращата супрануклеарна парализа, се появяват в по-късните стадии на заболяването. Те включват атрофия на тектума на средния мозък и горните туберкули на четворката, разширяване на четворната цистерна и задната част на третата камера. Освен това може да се открие разширяване на IV вентрикула, атрофия на фронталния, темпоралния лоб и телесната телесна обвивка, намаляване на интензивността на сигнала в ЯМР в режим T2 от сивото вещество, разположено близо до акведукта и черупката..

Към днешна дата не са открити ефективни методи за лечение на прогресираща супрануклеарна парализа. Препаратите Levodopa се използват 600-800 mg / ден с увеличаване на дозата до 1500-2000 mg / ден, което при около 50% от пациентите причинява умерен положителен ефект под формата на намаляване на брадикинезия, дисфония, скованост и подобрено ходене. Амантадин в доза 200-400 mg / ден насърчава краткосрочното подобрение при 15-20% от пациентите. Като се има предвид, че нарушенията на серотонергичната и норадренергичната невротрансмитерни системи играят значителна роля в патогенезата на клиничните прояви при това заболяване, препоръчително е да се предписват лекарства, които инхибират обратното поемане на серотонин и норепинефрин, като амитриптилин или мелипрамин 12,5-100 mg / ден, които могат да бъдат в някои степента за намаляване на ригидността, околомоторните и постурални разстройства, нарушения в безсънието, ще помогне на пациентите частично да се отърват от насилствения смях и плач. Флуоксетин в доза 10–40 mg / ден, като селективен инхибитор на обратното захващане на серотонин, може да намали постуралната нестабилност. Употребата на лекарства, които влияят на ацетилхолинергичната система (например донепезил в доза 5 mg / ден), може да намали тежестта на когнитивното увреждане, но нарушенията в движението могат да се влошат. Терапевтичните упражнения се използват за повишаване на постуралната стабилност. Корекцията на разстройствата на походката се извършва с помощта на специални устройства (например очила с ефект на ивица).

По този начин, представеният случай илюстрира възможността за нарушения на походката от по-високо ниво, като фронто-субкортикална дисбазия, при пациент с прогресираща супрануклеарна парализа. Генезисът на такива разстройства се дължи на поражението на базалните ганглии, фронталните лобове и техните връзки.

За въпроси, свързани с литературата, моля, свържете се с редакцията.

И. В. Дамулин, доктор на медицинските науки
Л. М. Антоненко
ВМА ги. И.М.Сеченова, Москва

Пациентът Д., на 70 години, при постъпване представи оплаквания от постепенно нарастващи нарушения в започването на ходене. Когато се опитвате да започнете да ходите, краката сякаш се „прилепват“ към пода, преди да направите първата стъпка, пациентът се премества от крак на крак за дълго време, но когато трудностите могат да бъдат преодолени, стъпката става широка и уверена. Въпреки това, когато завивате, минавате през вратата, преминавате през алеята на улицата, "замръзване" внезапно се появява отново, краката спират "вкоренени на място", трябва да се придържате към нещо, за да не паднете.

Заболяването започва преди около две години с гореописаните разстройства при ходене и пациентът също така отбелязва чести падания. Няколко месеца по-късно се добавят нарушения на почерка от микрографски тип. Година по-късно се появи вертикално ограничаване на погледите и дисфония..

В неврологичния статус: положителни рефлекси на орален автоматизъм, дисфония, лек симетричен акинетично-ригиден синдром с преобладаване в аксиалните мускули, ретропулсия по време на натискащи тестове, леко ограничаване на вертикалния поглед нагоре и надолу, забавяне на сакадичните движения на очите, гасене на бързата фаза на опагтокинетичния нистоцист. Разстройствата на ходенето обаче излизат на преден план в клиничната картина: началото на движението е значително затруднено, пациентът се премества от крак на крак за дълго време, опитвайки се да направи първата стъпка, улеснява началото на ходенето, стъпването върху крак, който е заместен от някого, над пръчка, вербалните инструкции помагат в по-малка степен. След като първоначалните трудности са преодолени, походката на пациента е почти същата като тази на здравия човек: права стойка, широка стъпка, приятелски движения на ръцете се запазват. Въпреки това, изведнъж краката на пациента спират и тялото продължава да се движи напред по инерция, което често води до падане. Замръзването често се случва при завъртане, пред вратата, при преминаване през тясно пространство, тоест в случаите, когато е необходима бърза смяна на моторната програма. В този случай е по-лесно пациентът да се изкачи по стълби, да върви по една линия или на ивици, начертани на пода, когато има допълнително зрително привързаност, отколкото да се движи по равна повърхност.

Наличието на постурални нарушения при пациента се потвърждава от постурография и подометрия. Според данните от постурографията пациентът показва увеличение на честотата на трептенията във фронталната равнина до 4,2 Hz. Подометрията разкри непостоянно асиметрично скъсяване на стъпалото, основата на стъпката не се разширява, периодът на подкрепа се увеличава и периодът на прехвърляне се съкращава..

Невропсихологично проучване (доктор В. В. Захаров) в областта на паметта разкрива леки модално-неспецифични нарушения от типа на повишено инхибиране на следата от смущения; в двигателната сфера - умерено изразени регулаторни нарушения от типа на челна импулсивност; в сферата на мисленето - изразени дисрегулаторни нарушения под формата на челна импулсивност; възприятие, реч - без ясно изразени нарушения. Разкритите разстройства се разглеждат като умерени нарушения с нарушение на регулацията, което показва дисфункция на фронто-подкортикалните части на мозъка..

Извършен параклиничен преглед - ЕКГ, USDG на основните артерии на главата, лабораторни изследвания - без отклонения от нормата.

ЯМР на мозъка не разкри фокални промени в веществото на мозъка, страничните вентрикули са умерено разширени, което показва умерена церебрална атрофия.

Предписването на лекарства леводопа даде лек краткосрочен положителен ефект, добавянето на агонист на допаминов рецептор, проноран, който също има норадренергичен ефект, и мидантан, към схемата на лечение не доведе до значително подобрение.

Как да разбера дали имате проблем с походката и как да го отстраните

Ако се притеснявате от болки в гърба, болки в коляното, болки в бедрата и главоболие, трябва да обърнете внимание на това как ходите.

Рехабилитационен терапевт, йога учител, експерт по здравословен начин на живот, следродилна дула, автор на блог за перинатална йога и функционален фитнес.

Правилна и неправилна походка

При правилна походка гръбначният стълб е прав, главата, раменете и тазът са почти неподвижни, ръцете се движат във времето с ходенето. Теглото на тялото плавно се движи от крак на крак, широчината на краката не надвишава две дължини на стъпалото. С всяка стъпка някои мускули се отпускат, други се свиват, редувайки се. Общо над 200 мускули участват в ходенето.

Ако нормалният механизъм за ходене е нарушен, желаният мускул не се включва навреме и неговият антагонист не се отпуска. Възниква мускулен дисбаланс. В резултат на това се появяват мускулни спазми, напрежение, болка, някои мускули се съкращават, а други мускули са отслабени. Можете да опитате да коригирате този дисбаланс с масажи, хиропрактика или остеопат, но проблемът ще се върне бързо. В крайна сметка след сесията отново ще възпроизведете същите двигателни грешки, които ви доведоха при специалист.

Някои причини за лоша походка

Един от най-често срещаните видове нарушения на походката е застоялият глутеев мускул. Тя трябва да стабилизира таза си, когато ходи, но не го прави. Появява се цяла каскада от мускулни дисбаланси и характерна болка. Нестабилността на таза е придружена от слабост на мускулите на ректуса на корема, глутеус максимус и медиус, скъсяване на пириформиса, лумбално-илиачната, псоасната площадка, косите коремни мускули и ректус феморис. Функцията на тазобедрената става е нарушена, тя започва да се свива и боли, защото именно върху нея натоварването се преразпределя.

Задачата на глутеусния мускул е да изтласка крака напред при крачка. Погледнете снимките на бегачи, те се движат с право тяло, без да изместват центъра на тежестта напред, поради силата на глутеалните мускули.

Ако с всяка стъпка глутеусният мускул избута крака напред, тогава не само дупето ще стане по-красиво, но и:

• тазът ще бъде стабилен, няма да променя накланянето, накланянето отстрани или усукване;
• натоварването ще отмине от тазобедрените стави, те ще престанат да се сриват и болят;
• стъпката ще стане по-свободна, а походката ще бъде по-лека и красива.

И обратно, ако глутеус максимус не върши своята работа, тогава:

• лумбално-илиачните и ректусните фемори постепенно се съкращават, стъпката става тежка;
• квадратният мускул на долната част на гърба е съкратен или пренапрегнат;
• екстензорите на гърба са пренапрегнати, тъй като лумбалния гръбначен стълб активно участва в стъпката;
• тазът става нестабилен;
• има болки в долната част на гърба, тазобедрените стави, коленете.

Ненормални опции за походка

1. С всяка стъпка тазът се навежда напред, има отклонение в долната част на гърба.

Снимка от автора. Модел - Серафима Конишева, учител по йога на Айенгар

2. С всяка стъпка тазът се усуква отдясно и отляво.

3. С всяка стъпка тежестта се прехвърля върху тазобедрената става, тазът се усуква.

Снимка от автора. Модел - Серафима Конишева, учител по йога на Айенгар

4. Разбъркване на походка, краката се влачат по земята с всяка стъпка.

Снимка от автора. Модел - Серафима Конишева, учител по йога на Айенгар

Упражнение, за да коригирате походката

Какво трябва да правим със „спящите“ глутеални мускули? Необходимо е да започнете работа със съкратените лумбосакрални мускули и мускули на предното бедро: направете ги функционално дълги. Разтягане, простичко казано. Това ще приведе в съответствие таза и ще позволи на глутеусния мускул да участва в ежедневни дейности..

По-добре да започнете с подготвително упражнение. Ще опънем лявата лумбално-илиачна и ректус феморис.

Застанете на точно два крака, вземете десния гръб, левият трябва да остане вертикален в съответствие с тялото. Поставете десния крак на пръстите на краката и се изправете в коляното, без да движите таза никъде по отношение на тялото. Вече в този момент можете да усетите напрежението на предната част на бедрото, пред тазобедрената става или леко вътре. Тогава на тази позиция и трябва да спрем засега.

Снимка от автора. Модел - Серафима Конишева, учител по йога на Айенгар

Моля, обърнете внимание, че тазът не трябва да излиза зад отвлечения крак. Ако това се случи, тогава просто се огъвате в долната част на гърба и упражнението е безполезно. Тъй като вече не усещате напрежението в тазобедрената става, движете крака си все повече и повече..

За да може глутеусният мускул да участва в ходенето, бедрото трябва да бъде изпънато приблизително по дължината на широк крак. За бягане - още малко.

Ако изпълнявате това упражнение в продължение на седмица или две, ще забележите, че стъпката става по-свободна, по-дълга, има желание да "включите" глутеалните мускули.

Предотвратяване

Дори ако нищо не ви боли, можете също да включите това упражнение в своята тренировка. Използва се под една или друга форма в много дейности. Например в йога това е добре познатата вирабхадрасана I. Обърнете внимание как трябва да се извършва, за да се получи терапевтичен ефект за подобряване на походката..

Вляво е правилното изпълнение на асаната, вдясно е грешното. Снимка от автора. Модел - Серафима Конишева, учител по йога на Айенгар

За да напомняте на тялото за правилния модел на движение, понякога правете това: сложете пръчка върху бедрата, хванете я с ръце и ходете така 5-10 минути. Походката ви е наред, ако ходенето с пръчка е толкова лесно, колкото ходенето без нея..

И не забравяйте за друг страхотен начин: ходене с книга на главата..

Чести причини за нарушения на походката

Нарушение на походката се казва, когато скоростта на движение намалява или моделът на походката се променя патологично. Нарушаването на походката винаги трябва да се приема сериозно, тъй като може да скрие сериозно заболяване. В допълнение, нарушенията на походката могат да имат драматични последици за живота на засегнатия, тъй като загубата на мобилност заплашва загубата на независимост, което значително влошава качеството на живот на болния човек..

описание

Разстройствата на походката могат да варират значително. Леката куцота понякога е едва забележима и тежкото увреждане може да направи ходенето напълно невъзможно и по този начин силно да ограничи подвижността на човек. Лекарите говорят за разстройство на походката, когато походката на човек е значително различна от нормалната по отношение на скоростта или модела на походката. Докато младите хора се движат с 2,5 метра в секунда по време на нормално ходене, скоростта на възрастните хора е само около 1,5 метра в секунда. Но това трябва да се счита за нормални промени, свързани с възрастта. Ако обаче скоростта ви при ходене намалява повече, това може да е нарушение на походката..

В допълнение към скоростта, моделът на походката също може да бъде променен. Обикновено походката трябва да бъде "хармонична", така че ходенето като цяло е гладко и симетрично движение. Хармоничен модел на походката включва размахване на ръце. Нормалната походка се характеризира и с това, че краката са на нормално разстояние един от друг, дължината на стъпалото е достатъчно голяма и ходилото не се издига твърде високо или твърде ниско, когато ходите с крака напред.

Тъй като ходенето обикновено е интуитивно, повечето хора не се интересуват от нервната система и мускулните сложности, необходими за нормалното ходене. Органът на равновесието, собственото (несъзнавано) възприемане на движение, информация от очите и прецизният контрол на мускулите са особено важни за спокойното ходене. Смущение в една от тези области може да доведе до нарушена походка.

Причини и възможни заболявания

Има много причини за нарушение на походката, но главно се разграничават две основни причини: дисбаланс или нарушения на опорно-двигателния апарат.

В някои случаи има няколко причини за разстройство на походката (мултифакторно разстройство на походката). Нека да проучим защо балансът е толкова важен за нормалното ходене и защо мускулно-скелетните нарушения могат да причинят нарушения на походката. Разбирането на общия механизъм прави много по-лесно да се разберат многото възможни причини за нарушаване на походката..

Нарушено чувство за баланс

За да може човек да стои изправен и като цяло да ходи, трябва да поддържа чувството за баланс. Нарушаването на това чувство води до затруднено ходене и падане.

Трите сензорни системи на тялото участват в чувството за баланс: очите (зрителна система), органът на равновесие във вътрешното ухо (балансова система) и информация от периферията на тялото, която се предава по нервните пътища и гръбначния мозък до важни сензорни и двигателни центрове в мозъка и се обработва там ( проприоцептивна система).

Ако една от тези три системи се провали, двете останали системи често могат да компенсират това, така че чувството за баланс леко да се наруши. Ако обаче са засегнати две системи, неизбежно възникват дисбаланси. Общото за всички тези процеси е, че те обикновено протичат несъзнателно и вие осъзнавате тяхното съществуване веднага щом престанат да функционират както обикновено..

• Зрителна система: чрез очите мозъкът постоянно получава информация за положението на тялото в пространството. Тази информация се обработва в мозъка и допринася значително за стабилизирането на изправено положение. Много дисбаланси стават забележими само когато жертвите си затворят очите и загубят равновесие, загубили визуална информация.
• Балансова система: Вътрешното ухо съдържа органа на равновесието. Той регистрира завои, както и ускорение и забавяне на тялото. Всеки човек има по един орган на равновесие в дясното и лявото вътрешно ухо. За нормалното чувство за баланс е важно балансните органи на двете страни да са непокътнати. Ако някой от тях не успее, се появява противоречива информация. Това може значително да разстрои чувството ви за равновесие и да доведе до замайване..
• Проприоцептивна система: се отнася до усещането за допир и информация от периферията на тялото за положението на тялото в пространството. В началото звучи сложно, но всъщност е доста просто: за чувството за баланс е важно информацията, идваща от тялото по нервните пътища и гръбначния мозък, да се изпраща до мозъка и да се обработва там. Има малки сензори в кожата, мускулите и ставите, които постоянно информират мозъка за положението на тялото. Ако обаче човек стои неподвижно на двата крака, са необходими минимални коригиращи мускулни движения, за да се поддържа сигурна опора. За нормална походка информацията трябва постоянно да се записва и обработва, така че мозъкът да може да планира правилното количество мускулна сила за следващата стъпка. Проприоцептивната система може да се повреди както в периферните нерви, така и в гръбначния мозък или дори в най-важните центрове на мозъка.

Мускулно-скелетно разстройство

Нормалното ходене при хора зависи от функционирането на опорно-двигателния апарат в допълнение към чувството за баланс. Това означава, че силата на мускулите е достатъчна и подвижността на ставите не е ограничена. Ако мускулната сила е твърде слаба, нормалното движение е ограничено..

Мускулът се движи само когато се стимулира от нервен импулс. При мускулна слабост причината може да бъде, от една страна, в самия мускул, но може да се дължи и на проблем с нервните пътища, които активират мускулите..

Ако ставата не се движи нормално, тя блокира движението. Много често ставата се уврежда от износване или хронично възпаление, така че вече не може да се движи нормално. При нарушения на походката особено важни са проблемите с мускулите и ставите на стъпалото, краката и бедрата.

Чести причини за нарушения на походката

За да се оптимизират множеството възможни причини за нарушаване на походката, е полезно да се класифицират в неврологични, ортопедични и психологични (психогенни) причини за нарушаване на походката. Разбира се, тези области доста често се припокриват, например разстройството на походката не може да бъде класифицирано само в една категория, и трите категории са налице значително.

Неврологични причини за разстройство на походката

Тази категория включва на първо място заболявания на мозъка и нервната система, при които може да се появи нарушение на походката:

Ортопедични причини за нарушаване на походката

В тази категория са основно мускулно-скелетните заболявания, които причиняват нарушение на походката:

Психогенни причини за разстройство на походката (Психогенно разстройство на походката)

В допълнение към споменатите по-горе физически причини, причиняващи смущения в походката, психологическите проблеми също могат да бъдат причина за нарушения на походката. Психичните заболявания са много разнообразни. Психогенното разстройство на походката стана известно чрез изследователска работа с завръщащи се след Първата световна война. Някои ветерани от войната бяха толкова травмирани от събитията от войната, че показаха забележими и много странни смущения в походката. Това нараняване на войника днес се нарича посттравматично стресово разстройство (ПТСР)..

Психогенното разстройство на походката обаче не се среща само като част от ПТСР. Психологическите причини могат да бъдат много различни. Всички промени в походката обаче са обединени от факта, че на преден план излизат не разстройствата в нервната система или опорно-двигателния апарат, а психологическите разстройства.

Тежестта на нарушенията на походката при психогенни разстройства може да варира значително. Така че може да се случи, че в някои дни нормална походка е невъзможна, а след няколко дни тя почти или не се променя изобщо. Психогенните разстройства на походката не са добре разбрани, така че лечението често е трудно. Частично подобрение може да се постигне при стационарно лечение, като се използват физиотерапия и поведенчески подходи.

Кога да прегледате лекар?

Разстройството на походката може да възникне при много заболявания. За много от тях ранната диагностика и лечение може да помогне за предотвратяване на прогресията на заболяването. В допълнение, нарушенията в походката могат да бъдат резултат от сериозни, вероятно животозастрашаващи медицински състояния. Това е особено вярно, когато разстройството на походката се появи внезапно и няма очевидна причина (като износване на ставите и болка). Ето защо трябва спешно да отидете на лекар в случай на остро нарушение на походката..

Когато нормалното ходене вече не е възможно, това силно ограничава ежедневието на човека. Много хора с разстройство на походката често се страхуват от падане, което може допълнително да влоши разстройствата на походката. По този начин разстройството на походката е често срещана причина за самотата и социалната изолация, когато хората не са в състояние да напуснат дома. Разстройствата на походката често се лекуват (в зависимост от причината). Но на първо място е необходимо лекарят да открие причината за нарушаването на походката..

Какво прави лекарят?

При нарушения на походката изборът на лекар зависи от предполагаемата причина. Ако нарушенията на походката са по-неврологични - причинени от увреждане на нервната система (нерви, мозък, гръбначен мозък), невролог може да ви помогне. За разлика от това, ако има очевиден мускулно-скелетен проблем, ортопед е подходящ специалист. Ако първо отидете при вашия семеен лекар, вероятно не можете да се объркате. При необходимост той ще ви насочи към подходящия специалист.

Медицинска история (анамнеза)

В началото на посещението при лекаря се провежда подробен разговор между пациента и лекаря, от който могат да се получат важни улики за причината за разстройството на походката. Вашият лекар ще ви зададе няколко въпроса. Например:

• От колко време притесненията на походката се притесняват?
• Разстройството на походката възниква внезапно или се развива постепенно?
• Винаги ли е нарушението или симптомите се променят?
• В какви ситуации възниква нарушение на походката??
• Има ли болка при ходене? Ако е така, къде?
• Пиете ли лекарства? Ако да, какво?
• Нещо, което сте имали анамнеза (напр. Инфаркт, инсулт, ортопедични заболявания)?
• Освен смущения в походката, имате ли други оплаквания като замаяност или изтръпване на ръцете или краката?

Физическо изследване

Физикалните, ортопедичните и неврологичните прегледи са особено важни при разстройство на походката. На първо място, лекарят гледа как ходите. Наблюдавайки походката, лекарят може да прецени тежестта на разстройството..

В допълнение се използва тестът за времето за ходене. Ще бъдете помолени да станете от стола си, да вървите три метра и да седнете отново. Лекарят измерва времето, което е необходимо. Обикновено това упражнение не отнема повече от 20 секунди. Ако тестът продължи повече от 30 секунди, той вероятно ще бъде променен, което показва нарушение на походката.

Следващата стъпка е да тествате чувството си за баланс. Това е възможно, наред с други неща, с помощта на така наречения тест на Ромберг. Молят се пациентите да изпънат ръцете си напред, докато стоят и да затворят очите си, когато бъдете подканени. Ако има проблеми с равновесието поради затваряне на очите, това показва нарушение на провеждането на информация в гръбначния мозък, което води до дисбаланс ("атаксия на гръбначния мозък"). Ако има проблеми с това упражнение с отворени очи и ако зрението не влияе върху стабилността на стойката, това е по-вероятно индикатор за увреждане на малкия мозък.

Друго проучване е тестът на Унтербергер. Човекът е помолен да заеме позата Ромберг със затворени очи и да направи 50 стъпки на място, опитвайки се да запази положението на тялото си. След приключване на упражнението се определя колко човек е променил положението на тялото, стъпвайки в някаква посока. Отклонение повече от 45 градуса от изходното положение показва увреждане на малкия мозък или балансния орган.

Освен оценка на походката и баланса, лекарят ще извърши и общ неврологичен преглед. Той оценява рефлексите, мускулната сила и чувствителността.

Допълнителни изследвания

Резултатите от анамнезата и физикалния преглед предоставят на лекаря ценна информация за възможната причина за нарушение на походката. Ако е необходимо, се назначават допълнителни изследвания, за да се постави правилната диагноза. Допълнителни проучвания за изясняване на нарушаването на походката включват:

• Компютърна томография (КТ) или магнитен резонанс (ЯМР),
• Измерване на скоростта на нервната проводимост с помощта на електронейрография (ENG),
• Изследване на кръв и / или цереброспинална течност,
• Измерване на мозъчните вълни (електроенцефалография, ЕЕГ),
• Измерване на проводимостта на нервните мускули (електромиография, ЕМГ),
• Очен тест, тест за слуха.

терапия

След като се установи причината за нарушаването на походката, Вашият лекар ще Ви каже какво лечение е необходимо. Лечението на разстройство на походката зависи изцяло от основната причина. Докато някои причини (като недостиг на витамини или странични ефекти от лечението) понякога са обратими, други състояния са по-склонни да спрат прогресирането на болестта (болест на Паркинсон, множествена склероза).

По ортопедични причини понякога се налага операция. В много случаи мерките за поддържаща терапия като физическа терапия (физиотерапия) и физически терапии (като вани за упражнения, масаж, отопление и т.н.) са полезни за засилване на походката, за укрепване на мускулната сила и подобряване на координацията на движения.

Можете да го направите сами

В случай на нарушения на походката, самодисциплината може да има положителен ефект върху симптомите. Както при много други медицински състояния, важно е да се поддържа здравословен начин на живот с достатъчно упражнения. Редовните мускулни тренировки и чувството за равновесие са изключително важни за нарушения на походката: могат значително да намалят тежестта на разстройството на походката, дори ако това е причина, за която в момента няма лечение (като болестта на Паркинсон).

Като част от лечението на разстройството на походката, научете някои коригиращи упражнения, които трябва да правите у дома редовно. Дори ако напредъкът е изключително бавен, буквално „стъпка по стъпка“, укрепвайки и мобилизирайки наличните резерви, често е възможно да се компенсират дефектите на нервната система.

Препоръчва се и е лесно да се направи за повечето хора, в допълнение към терапевтичните упражнения, редовни гимнастически упражнения по време на ходене. По-специално, тренировките за ходене със „скандинавско ходене“ могат да бъдат много ефективни.

Здравословният начин на живот изисква също съвестно и дискретно пиене..

Със съществуващата походка алкохолът трябва да се избягва напълно, ако е необходимо, защото алкохолът уврежда мозъка и нервите. Полинейропатията при захарен диабет е една от най-честите причини за нарушаване на походката. Ако диабетът се открие рано и лекарят предпише правилно лечение, често могат да се предотвратят сериозни последици като нарушения на походката..

Важно при нарушения на походката: предотвратяване на падания

До известна степен можете да си помогнете, като предотвратите паданията. Те не само носят риска от сериозно нараняване, но и често причиняват безпокойство при ходене. Страхувайки се от поредното падане, пациентите се опитват да ходят все по-малко и по-малко, като постоянно намаляват физическите си резерви. Освен това е по-малко вероятно да напуснат къщата и понякога могат да се окажат в социална изолация, което особено негативно се отразява на общата прогноза..

Ако човек вече има нарушения на походката или може да се случи падение по всяко време, трябва да се вземат превантивни мерки, за да се сведе до минимум риска от падания и възможните последици от падането във всеки случай. Например, специални подплатени панталони („протектори на бедрата“) могат да предпазват тазобедрените стави и бедрената кост в случай на падане от фрактура на костта..