Невробластом

Невробластомът се образува от глиални клетки на симпатиковите нервни влакна и принадлежи към ембрионални тумори, т.е. тези, вероятността за които е заложена в предродилния период.

Невробластомът е един от злокачествените тумори, които се появяват само в детска възраст, след 15 години той практически не се разболява, пиковата честота настъпва през първата година от живота, повишеният риск продължава до 2 години, след което честотата намалява всяка година. Според статистиката честотата на невробластома при деца от първата година от живота е 6 случая на 100 хиляди, на възраст от една до пет години тази цифра спада до 1,7 на 100 хиляди деца, а във възрастовата група от 5 до 10 години вече има 0,2 случая за всеки 100 хиляди деца. По отношение на разпространението, невробластомът е на четвърто място сред всички педиатрични онкопатологии, на второ място след левкемия, тумори на мозъка и гръбначния мозък и лимфоми, което го прави един от най-често срещаните видове злокачествени тумори в детска възраст.

Невробластома може да се образува навсякъде, където има нерви, свързани със симпатиковата нервна система, но любимата му локализация са надбъбречните жлези - 35-40%, лумбалния симпатичен ствол (ретроперитонеален невробластом) - 25-30%, гръдният отдел на симпатичния ствол - около 15 %, тазова част - 3-5%. Още по-рядко този вид тумор засяга цервикалния гръбначен стълб - 1-2%.

Причини за образуването на невробластома при деца

Причините, поради които невробластома се формира при деца вместо нормални клетки на симпатиковата нервна система, все още не са идентифицирани, въпреки постоянни и непрестанни изследвания в тази област. Предполага се, че образуването на тумор от невробласти провокира мутация в един от тях, но причините за тази мутация все още не са открити. Само в 20% от всички случаи е възможно да се подозира наследственият характер на патологията, но в този случай туморният процес протича с някои особености, по-специално туморите от нервната тъкан са множествени по своя характер.

Нервната тъкан, която изгражда симпатиковата нервна система, при новородените доста често е недоразвита, малка част от нея е представена от островчета на бластните клетки, т.е. незрели клетъчни форми, което не е отклонение, а вариант на възрастовата норма. И обикновено взривовете узряват до възрастта на три месеца. Въпреки това, в някои случаи те мутират в туморни клетки и тогава се образува невробластома - тумор, представен от бластните клетки на нервната тъкан..

Определяне на етапите на невробластома

Етапите на невробластома се разграничават в зависимост от размера на тумора, степента на неговата агресивност, наличието на регионални и далечни метастази. Разграничават се:

• I - единичен тумор до 5 см, без метастази;
• II - единичен тумор от 5 до 10 см без признаци на метастази;
• III - единичен тумор с размер до 10 см с наличие на метастази в регионалните лимфни възли или ако е невъзможно да се определи този фактор, при липса на отдалечени метастази;
• IV - единични или множествени тумори при наличие на отдалечени метастази или невъзможност да се определи наличието или отсъствието на регионални и далечни метастази.

Определянето на етапите на невробластома е необходимо за разработването на правилната тактика на лечение и прогнозата на заболяването..

Признаци на невробластома

Ранните прояви на невробластома не са специфични и могат да приличат на голямо разнообразие от детски заболявания, тъй като основните симптоми са болка, висока температура, загуба на апетит и загуба на тегло, които са често срещани при повечето от тях. В допълнение, в ранния период невробластомите при деца често са безсимптомни, това се случва в около половината от всички случаи..

В бъдеще проявите на тумора зависят от неговото местоположение и от стадия на заболяването. Увеличаващият се невробластом компресира околните тъкани и съседните органи, което причинява дисфункции на техните функции и съответните симптоми. Туморите на шийния отдел на гръбначния стълб се откриват най-лесно, тъй като в резултат на анатомичното им местоположение те стават видими рано, туморите на цервикоторакалния гръбначен стълб водят до синдрома на Хорнер. Този симптом се проявява на лицето със следните признаци: птоза (увиснало на клепача), миоза (стесняване на зеницата), слаба реакция на зеницата към светлина, отдръпване на очната ябълка и др..

Медиастиналният невробластом води до обсесивна суха кашлица, нарушено преглъщане (дисфагия), дишане и промени във формата на гърдите.

Основният признак на ретроперитонеален невробластом е наличието на палпируем туморен възел с плътна консистенция, с неравна повърхност, плътно прилепнала към гръбначния стълб и следователно неподвижна. Заболяването се свързва с анемия, слабост, загуба на тегло, треска и остеоартикуларна болка, която често е причина за грешна първоначална диагноза, когато се подозира артрит или други ревматични състояния. Ретроперитонеален невробластом е най-често срещаният вариант на тези тумори, така че тази възможност трябва да се има предвид..

Диагностика

Диагнозата на невробластома при деца се поставя въз основа на медицински методи за изобразяване, кръвни тестове за откриване на повишени нива на катехоламини - съединения, произведени в големи количества от този вид тумор. Извършват се биопсия за аспирация на костен мозък, биопсия на тумор и предполагаеми метастази.

Подход към лечението на невробластома

Невробластомите се наричат ​​мистериозни тумори, защото се държат по непредсказуем начин. Те се появяват по неизвестна причина, понякога са много агресивни, а понякога изчезват спонтанно. Като се има предвид, че ходът на заболяването може да придобие агресивен характер, невробластома се лекува веднага след откриването му..

В ранните етапи (I и II) хирургичното отстраняване е достатъчно за лечение на невробластома. По правило не се изисква нищо друго, успехът на лечението в този случай достига почти 100%.

В по-късните етапи на невробластома лечението се провежда комплексно, с използване на химиотерапия, лъчетерапия и хирургия..

За неоперабилни тумори се използва лъчева терапия и химиотерапия, но такова лечение на невробластома при малки деца често изисква последваща трансплантация на костен мозък, тъй като активността на собствения костен мозък се инхибира от агресивно лечение.

Лечението на невробластома е най-успешно при малки деца, при условие че е открито преди да се развият метастази. Наличието на метастази в първоначалната диагноза влошава прогнозата.

Невробластом - мистериозен злокачествен тумор от детството

Какво е невробластома?

Невробластома е вид рак, който започва в някои много ранни форми на нервни клетки, открити в ембрион или плод.

Терминът "невро" се отнася до нервите, докато "бластома" се отнася до рак, който засяга незрели или развиващи се клетки

Този вид рак се среща най-често при кърмачета и малки деца. Рядко при деца над 10 години и изключително рядко се срещат при възрастни.

Невробластомите са ракови заболявания, които започват в ранните нервни клетки (наречени невробласти) на симпатиковата нервна система, така че те могат да бъдат открити навсякъде в тази система.

Снимка: Невробластома на клетъчно ниво

Много хора се чудят дали е възможно да се заразят с невробластома. Не, тя абсолютно не е заразна.

Локализация

В 35% от случаите заболяването се открива в надбъбречните жлези, в 25% от случаите - в нервните ганглии на коремната кухина. Повечето от останалите започват в симпатичните ганглии близо до гръбначния стълб в гърдите, шията или таза.

Поведение

Невробластомите се държат различно във всеки случай. Някои растат и се разпространяват бързо, докато други растат бавно. Понякога при много малки деца раковите клетки умират без причина и туморът отминава сам. В други случаи клетките понякога узряват самостоятелно в нормални ганглийни клетки и спират да се делят. Това прави туморен ганглионеврома.

Невробластомът може да се разпространи и в тъкани извън оригиналния сайт, като костния мозък, костите, лимфните възли, черния дроб и кожата.

Причини за заболяването

Както при повечето видове рак, причините за това заболяване са неизвестни..

Знаци и симптоми

Симптомите на заболяването се различават в зависимост от това къде се намира туморът..

Първите симптоми са неясни, например:

• умора,
• загуба на апетит
• болка в костите.

По-специфични симптоми при невробластома ще се появят в зависимост от това къде се намира туморът:

Ако туморът е в корема, коремът на бебето може да бъде подут, човекът може да се оплаче от запек или да има затруднено уриниране.

Нараняването в областта на гърдите може да доведе до задух и затруднено преглъщане на храна или вода.

Засягането на шията понякога засяга дишането и преглъщането.

Понякога в кожата се появяват отлагания на невробластома, които се проявяват като малки синини.

Ако туморът притисне гръбначния мозък, децата могат да се чувстват слаби в краката си и да ходят неустойчиво. Ако детето ви все още не ходи, може да забележите намалени движения на краката. Те също могат да се оплакват от запек и затруднено уриниране..

Много рядко децата могат да получат внезапни движения на очите и мускулите и обща нестабилност, свързана с невробластома.

Как се диагностицира невробластома?

За диагностициране на невробластома може да са необходими различни тестове и изследвания.

Те включват:

Тестове за кръв и урина

Компютърна томография или магнитен резонанс и специално сканиране за ядрена медицина, наречено MIBG сканиране

В съвременните западни страни също се извършват тестове за VMA и HVA, за да се установи дали детето ви наистина има невробластома и каква е точната позиция на първоначалното място на тумора в тялото. Тестовете също така установяват дали невробластома се е разпространил в други сайтове..

Тестове за VMA и HVA

По време на тези тестове ще се направи анализ на урината. Девет от десет случая, урината на пациент с невробластома ще съдържа ванилилова манделова киселина (VMA) или хомовалилинова киселина (HVA). Измерването на VMA и HVA в урината може да помогне за потвърждаване на диагнозата. Вашето дете също ще проверява нивата на VMA и HVA по време и след лечението. Нивата на тези вещества ще спаднат, ако лечението е ефективно. Тъй като тези химикали се произвеждат от туморни клетки и могат да се използват за измерване на туморната активност, понякога се наричат ​​туморни маркери..

MIBG сканиране

Повечето деца също имат сцинтиграфия на MIBG (метайодобензил гуанидин). MIBG е вещество, което се абсорбира от клетките на невробластома. Това става чрез инжектиране. Прикрепването на малко количество радиоактивен йод към MIBG позволява да се видят тумори с радиационен скенер. MIBG може да се използва и като лечение.

биопсия

Малка проба от клетки обикновено се взема от тумора по време на операция под обща анестезия. След това тези клетки се изследват под микроскоп и в лабораторията се извършват различни биохимични изследвания. Сред тях се провежда тест за наличие на "биологични маркери" в туморните клетки. Един от тези „маркери“ се нарича MYCN. Наличието на определено количество MYCN в клетките може да показва, че невробластома може да бъде по-агресивен. В такава ситуация лечението трябва да бъде по-интензивно..

Етапи на невробластома

Раковият стадий е термин, използван за описание на неговия размер и разпространение извън първоначалното му местоположение. Познаването на специфичния тип и стадий на рака помага на лекарите да изберат най-доброто лечение за пациент.

Обща система за стадиране на невробластома е описана по-долу..

Етап 1

Ракът се съдържа в една област на тялото и няма доказателства, че се е разпространил. Туморът може да бъде напълно отстранен с операция, или микроскопични тумори могат да останат след операцията. Прогнозата за лечение на този етап е най-благоприятна. Петгодишната преживяемост е 100%.

Етап 2А

Ракът е локализиран и не е започнал да се разпространява в други органи, но е много трудно да го премахнете напълно чрез операция. Според статистиката 94% от пациентите могат да бъдат излекувани на този етап от заболяването..

Етап 2В

Ракът е локализиран и е започнал да се разпространява в близките лимфни възли.

Етап 3

Ракът се е разпространил в околните органи и структури, но не се е разпространил в отдалечени части на тялото. В петгодишния период след поставяне на диагнозата на този етап оцеляват 60% от пациентите.

Етап 4

Невробластомът от етап 4 е най-опасният. Ракът се е разпространил в отдалечени лимфни възли, кости или костен мозък, черен дроб, кожа или други органи. Процентът на преживяемост на пациентите на този етап е само 20% за петгодишен период.

Етап 4S

(наричан също специален невробластом)

Този етап се наблюдава при деца под една година. Ракът е локализиран (както в етап 1, 2А или 2В), но започва да се разпространява в черния дроб, кожата или костния мозък. Прогнозата за тази степен на заболяване е 74% преживяемост за петгодишен период след откриването на болестта.

Напоследък нова класификационна система за невробластома набира широко приложение. Той е разработен от Международната рискова група по невробластома (INRG).

Етап L1

Туморът е локализиран и не се е разпространил във важни райони (жизненоважни структури) наблизо. Може да се отстрани хирургически.

Етап L2

Туморът е локализиран, но има „определени рискови фактори“ и не може да бъде безопасно отстранен с операция.

Етап М

Туморът се е разпространил и в други части на тялото.

МС етап

Този етап се назначава само на деца под 18 месеца. Ракът се е разпространил в кожата, костния мозък или черния дроб.

Лечение на невробластома

Възрастът на пациента, размерът, позицията на тумора, агресивността (включително състоянието на MYCN) и разпространението влияят върху лечението с невробластома.

хирургия

За тумори, които не се разпространяват (локализирани тумори), обикновено се прави операция. В ранните стадии на заболяването, ако няма доказателства, че туморът се е разпространил в лимфните възли или някоя друга част на тялото, ще бъде направена операция за отстраняване на тумора.

Обикновено лечението е възможно за деца с локализирани тумори. Ако обаче туморът бъде класифициран като висок риск въз основа на резултатите от биопсия, ще е необходимо допълнително лечение с химиотерапия и евентуално лъчева терапия. Ако туморът е достигнал голям размер или е на труднодостъпно място, тогава може да се предпише курс на химиотерапия за намаляване на размера на тумора преди операцията..

химиотерапия

Ако болестта се е разпространила по цялото тяло по време на диагнозата или е показана като високо активна при резултатите от биопсия, е необходима интензивна химиотерапия.

Химиотерапия с висока доза с подкрепа на стволови клетки

Ако невробластомата е нахлула в няколко части на тялото и е агресивна, тогава след обичайните курсове на химиотерапия се използва високодозова химиотерапия с подкрепа на стволови клетки.

Високите дози радиация унищожават останалите клетки от невробластома, но също така унищожават костния мозък на тялото, където се произвеждат кръвни клетки. За да се избегнат възможни проблеми с производството на кръвни клетки, в детето се инжектират стволови клетки. Стволовите клетки се събират от пациент чрез капкомер преди да се даде химиотерапия, след това се замразяват и съхраняват.

След химиотерапия собствените стволови клетки на пациента се връщат на пациента чрез IV. Те влизат в костния мозък, където прерастват в зрели кръвни клетки в рамките на 2-3 седмици..

Лечение на моноклонални антитела

Моноклоналните антитела могат да унищожат някои видове ракови клетки с малко вреда за нормалните клетки. В момента се тества ново лечение на моноклонални антитела, наречено anti-GD2, при хора с високорисков невробластом.

Децата във Великобритания с високорисков невробластом получават анти-GD2 като част от клинично изпитване. В клинични проучвания има сериозни доказателства, че подобно лечение на заболяването може да бъде обещаващо, когато се комбинира с други лечения.

Това е нетрадиционно лечение за хора с невробластома, тъй като има много неприятни странични ефекти. Предимствата му все още се нуждаят от пълна проверка и потвърждение..

радиотерапия

Външната лъчева терапия се прилага, когато прогресиращият тумор се е разпространил в множество части на тялото. Лечението използва високоенергийни лъчи, за да унищожи раковите клетки, като същевременно причинява възможно най-малко увреждане на нормалните клетки. Лъчевата терапия се извършва с помощта на устройства, които не влизат в контакт с тялото.

Вътрешната лъчева терапия понякога може да се прилага с помощта на радиоактивен MIBG. Радиоактивният MIBG е подобен на MIBG, използван при изследвания за диагностициране на невробластома (виж по-горе), въпреки че радиационните дози са по-високи..

Лечение на новородено

Деца под 18-месечна възраст с невробластома често имат тумори с нисък риск. Повечето деца в тази възрастова група са напълно излекувани..

Децата със стадий 4S заболяване имат добра прогноза за възстановяване. Туморите регресират спонтанно или след химиотерапия, която се прилага само ако туморите причиняват симптоми. Те напълно изчезват или се развиват в нераков (доброкачествен) тумор, наречен ганглионеврома.

Много деца просто се нуждаят от внимателно наблюдение в продължение на няколко години след първоначални диагностични тестове и междинни изследвания..

Ганглионевромите обикновено са безвредни и няма да причинят никакви проблеми или не се нуждаят от лечение.

Невробластом - какво е това

Онкологично заболяване, наречено невробластом, се развива при деца в следродилния период или преди петгодишна възраст поради мутация в механизма на зреене на зародишните неврони - невробласти. Благоприятната прогноза силно зависи от възрастта, на която детето се разболява от тази патология и естеството на разпространението на злокачествените клетки. Не са разработени превантивни мерки за това заболяване, тъй като не са установени точните причини за неговото развитие. Важен момент в навременната диагноза и лечение е разбирането на специфичните симптоми на тумора..

Какво е невробластома

Злокачествена неоплазма, която се развива от ембрионални невробласти в симпатиковата нервна система (зародишни нервни клетки, които отлежават в зрели неврони), се нарича невробластом. Тази форма на рак се диагностицира в 90% от случаите при деца на възраст под пет години (пиковата честота настъпва на възраст от 8 месеца до 2 години), при възрастни и юноши този тип онкология е изключително рядък. Областите на първична туморна локализация могат да бъдат:

• надбъбречните жлези (32% от всички случаи);
• ретроперитонеално пространство (28%);
• медиастинум (15%);
• тазова област (5.6%);
• шия, предсакрален гръбначен стълб (2%).

В 70% от случаите в момента на появата на симптомите при пациенти с този вид рак, хематогенни (разпространяващи се по кръвоносните съдове) и лимфогенни (през лимфогенните съдове) метастази - разпространението на раковите клетки от основния фокус към други тъкани и органи. Метастазите се откриват в регионалните лимфни възли, костната тъкан и костния мозък, по-рядко - в епителните тъкани и черния дроб, изключително рядко - в мозъка.

Туморът като правило се развива агресивно, бързо метастазира, но може да бъде и безсимптомно, завършващ в независима регресия или дегенерация в доброкачествена неоплазма (например ганглионеврома). Заболяването може да бъде генетично или вродено, във втория случай, често е придружено от различни дефекти в развитието.

Причини за невробластома

Невробластома при деца се формира от незрели невробласти, които продължават да растат и се разделят след раждането. Причините за тази аномалия не са окончателно определени. При кърмачета на 2-3-месечна възраст може да се открие малък брой невробласти, но докато детето расте, те узряват до нервни клетки или клетки на надбъбречната кора, болестта не се развива. Невробластомът при възрастни се диагностицира в изолирани случаи.

Учените смятат, че основната причина са генни мутации, придобити под влияние на неблагоприятни фактори, но все още не е възможно точно да се определят такива фактори. 1-2% от случаите на развитие на невробластома са наследствени, съществува връзка между риска от появата му и дефекти в развитието, вродени нарушения на имунитета. Случаите на генетично предаване се характеризират с ранна възраст от началото на заболеваемостта (първа година от живота), бързи, почти едновременни метастази, няколко първоначални огнища.

Етапи на невробластома

Класификацията на етапите на невробластома се основава на размера на неоплазмата, степента на тяхното разпространение. В опростена форма болестта се разделя на следните етапи:

• Етап 1 - открива се единичен възел с размер не по-голям от 5 см. Местастазите отсъстват.
• Етап 2 - характеризира се с наличието на единичен голям възел (до 10 см), разпространението на злокачествени клетки и увреждане на лимфните възли не се открива.
• Етап 3 - размерът на неоплазмата е около 10 см, засегнатите регионални лимфни възли са записани, няма далечни метастази. Или туморът е по-голям, но не показва признаци на разпространение.
• Етап 4А - първоначалният фокус на развитието на тумора е един, може да бъде от всякакъв размер. Откриват се далечни метастази.
• Етап 4В - записват се много новообразувания със синхронен растеж. Метастази и засягане на лимфни възли може да липсват.

Форми на невробластома

Основните форми на заболяването се определят от мястото на локализация, отличителните особености на хода, естеството и скоростта на туморни метастази. Лекарите идентифицират още четири често срещани типа невробластоми:

1. Медулобластом. Неоперабилен мозъчен тумор. Характерната симптоматика е нарушена координация на движенията, скоростта на метастазиране на неоплазмата е висока.
2. Неврофибросаркома. Локализационна зона - коремна кухина, метастази в костната тъкан, характеризираща се с увреждане на лимфните възли.
3. Sympathoblastoma. Започва в надбъбречната кора и симпатиковата нервна система, често по време на вътрематочно развитие. Туморът е агресивен, расте бързо, метастазира в гръбначния мозък, причинявайки парализа на крайниците.
4. Retinoblastoma. Злокачествено образувание, което засяга ретината. При липса на навременно лечение води до слепота, метастазира в мозъка.

Клинична картина

Заболяването протича с различни клинични прояви. Това се дължи на разнообразието от места на локализация на оригиналните лезии, непредсказуемия характер на метастазите, една или друга степен на дисфункцията на засегнатите органи. В началния етап симптомите са неспецифични - загуба на тегло или изоставане в наддаването на тегло от възрастовите норми, локална болка, хипертермия. Специфични симптоми, характерни за невробластоми с различни места на локализация на първоначалните лезии и метастази, са както следва:

1. Медиастинум и дихателни органи: кашлица, дисфагия, чести регургитации, деформация на гръдния кош (с растеж на тумора), задух.
2. Тазовият регион: нарушения на дефекацията, уриниране.
3. Шия: туморът е осезаем, често се придружава от синдром на Хорнер (увреждане на симпатиковата нервна система, придружено от отслабване на реакцията на зеницата на светлина и други офталмологични нарушения, нарушено изпотяване и съдов тонус).
4. Надбъбречните жлези: дисфункция на пикочния мехур, високо кръвно налягане, честа диария.
5. Костен мозък: анемия, левкопения, което води до слабост, хронична умора и други симптоми на остра левкемия.
6. Черен дроб: уголемяване на жлезата, развитие на жълтеница.
7. Кожа: синкави, червеникави или синкави плътни възли.
8. Мозък: главоболие, зрителни увреждания, слух, говор, памет, забавяне на развитието; неправилно завъртане на клепачите, неволно потрепване на крайниците и тяхната хлабава парализа.

Признаци на ретроперитонеален невробластом

Злокачествената неоплазма в коремната кухина (ретроперитонеален невробластом) бързо прогресира, често се разпространява в гръбначния канал и образува тумор, който лесно се открива чрез палпация. Специфични симптоми се появяват едва след като неоплазмата достигне значителен размер (като правило това е тумор в областта на корема). Тази форма на невробластома е придружена от следните признаци:

• анемия;
• подуване на тялото;
• увеличаване на размера, подуване на корема;
• стомашни болки;
• усещания за изтръпване в краката, дискомфорт в лумбалната област;
• повишена телесна температура, която често се бърка с инфекциозно заболяване;
• бърза загуба на тегло;
• дисфункция на храносмилателната и пикочната система;
• нестабилна походка (паранеопластичен синдром, опсоклонус-миоклонус - забележим на около 4-годишна възраст).

Диагностика

Диагнозата на невробластома се поставя въз основа на данни от лабораторни анализи на урина и кръв и инструментални изследвания. Когато обработвате резултатите от теста, обърнете внимание на следните показатели:

• нивото на невроноспецифичната енолаза в кръвта;
• нива на катехоламин (анализ на урината);
• нивото на мембранно свързани гликолипиди, феритин.

Изборът на методи за инструментално изследване е свързан с местоположението на невробластома. Прегледът може да се състои от компютърна томография и магнитен резонанс (КТ и ЯМР), ултразвук на ретроперитонеалното пространство, рентгенография и други процедури. За откриване на далечни метастази използвайте:

1. радиоизотопна костна сцинтиграфия;
2. аспирация на костен мозък или трепанобиопсия;
3. биопсия на кожни възли и др..

Мозъчният невробластом при възрастни се диагностицира изключително рядко, в изолирани случаи са необходими допълнителни методи за изследване, за да се потвърди тази диагноза. В детска възраст диагнозата се потвърждава с помощта на ЕКГ (електрокардиограма), ехокардиография, аудиометрия - измерване на остротата на слуха, определяне на чувствителността към различни звукови вълни.

Лечение на невробластома

Лечението на невробластоми на различни етапи използва стандартни методи за борба с рака. То:

1. хирургично отстраняване на тумора;
2. химиотерапия;
3. лъчетерапия.

Операцията се извършва на първите три етапа, като в някои случаи (особено в третия етап) се препоръчва предоперативна химиотерапия с употребата на лекарства като Цисплатин, Ифосфамид, Винкристин и други. Въпреки че лекарствата са токсични, причиняват гадене, диария и се понасят трудно, такава тактика на лечение помага да се постигне регресия на тумора, за да се улесни отстраняването му и да се намали вероятността от последващи метастази и рецидиви..

Лъчева терапия рядко се предписва поради високия риск от развитие на последващи усложнения, включително тези с онкологичен характер. Когато лекарят реши да го извърши, ако е възможно, ставите (особено тазобедрените и раменните стави) са защитени по време на облъчване, при момичета, ако е възможно, яйчниците. В късните стадии на невробластома повечето болни деца се нуждаят от трансплантация на костен мозък, химиотерапия с високи дози паралелно с лъчево лечение и хирургични интервенции.

прогноза

Благоприятна прогноза за невробластома зависи от етапа на развитие на болестта в момента на нейното откриване, възрастта на детето, структурните особености на тумора и степента на неговата агресивност, както и нивото на феритин в кръвта. Според тези принципи всички пациенти, според прогнозата за оцеляване, условно се разделят на три групи:

1. Благоприятна прогноза. Двугодишната преживяемост в тази група достига стойности над 80%.
2. Междинна прогноза Преживяемостта през същия период е 20-80%.
3. Лоша прогноза. По-малко от 20%.

Петгодишната преживяемост при пациенти с етап 1 достига 90%, стадий 2 - 70-80%, трети - 40-70%. На четвъртия етап възрастта на пациента играе важна роля. В групата на деца под една година тази цифра достига 60%, от една до две - само 20%, над две - 10%. Прогнозата е благоприятна за пациентите на всеки етап до навършване на една година, докато детето порасне, се влошава. Ако роднините имат заболяване, се препоръчва да посетите генетиката.

Усложнения на невробластома

Усложненията на невробластома могат да се развият по време на острия период от неговия курс и след приключване на успешното му лечение. Първата група заболявания, свързани с този тип онкология, включва:

• Метастази на оригиналния тумор.
• Покълването на неоплазма в гръбначния мозък, което води до компресия на органа, нарушаване на неговата работа. В допълнение към силната болка е опасно да се развие парализа..
• Паранеопластични синдроми, които се развиват под въздействието на специални хормони, секретирани от тумора.

След края на лечението на фона на получените химио- или радиационни процедури са възможни следните последствия, опасни за здравето на детето:

• Възприемчивост към инфекциозни и вирусни инфекции поради отслабен имунитет.
• Усложнения след химиотерапия: косопад, болки в ставите, храносмилателни разстройства и др..
• След лъчева терапия - дългосрочни онкологични усложнения, радиационни наранявания, ракови тумори и техните метастази.
• Вероятността за забавено рецидивиране на невробластома или неговите метастази.

невробластом

съдържание

Какво е невробластома

Невробластомът е злокачествен тумор на симпатикуса (нарича се съдов за неговия ефект върху съдовата мембрана) на нервната система. Заболяването се диагностицира преди 5-годишна възраст (рядко - до 15) поради промяна в механизма на зреене на невробластите (зародишните нервни клетки, които се развиват и се превръщат в неврони). Невробластомите се появяват в гърдите, шията, корема и други органи - навсякъде, където има натрупвания на нервни клетки.

Прогнозата зависи от възрастта на детето и степента на процеса в момента на поставяне на диагнозата. Невробластома представлява 14% от всички новообразувания в детска възраст.

Етиология и патогенеза на невробластома

Причините за развитието на невробластома не са напълно изяснени. В 80% от случаите тя възниква спонтанно и само в 20% от случаите се дължи на наследствено предразположение. В този случай туморът се формира в ранна възраст..

Учените предполагат, че невробластома възниква, когато невробластомите не узряват в пълноценни нервни клетки или клетки на надбъбречната кора, но продължават да растат и да се делят. Невробластите се откриват при деца на възраст до три месеца, ако те се увеличат, се образува злокачествен тумор с метастази във вътрешните органи.

С напредване на възрастта вероятността от узряване на невробластомите намалява и възможността за образуване на тумор се увеличава. Рискът от развитие на болестта се увеличава от наследствени ДНК промени или мутации, придобити в ранния период на живота.

Класификация на невробластома

Няма единна класификация. Възможно е заболяването да се раздели на видове поток, локализация, механизъм на възникване.

Етапи на невробластома

Опитът на онколозите в диагностиката и лечението на невробластома помага да се идентифицират 4 етапа на заболяването. Всеки от тях има свои собствени характеристики:

първият етап: единичен възел, минималният размер на фокуса (не надвишава 5 см), съседни тъкани не участват, няма метастази, се използват хирургични методи на лечение;

вторият етап: един голям голям възел (до 10 см), лимфните възли не са засегнати, няма метастази, лечението е бързо, понякога с добавяне на химиотерапия;

трети стадий: размер на тумора 10 см, лимфни възли са засегнати, но отдалечените органи не са засегнати или тумор е повече от 10 см без метастази, хирургично лечение и химиотерапия се комбинират.

четвърти етап: множество тумори със среден размер или една голяма неоплазма, засегнати са съседни органи, метастазите се преместват през лимфната система към отдалечени части на тялото, образуват се вторични огнища, прогнозата е лоша.

Забележка. Съвременната медицина дава възможност за диагностициране на невробластома в ранните етапи на образованието. След завършване на курса на лечение децата се развиват и не изостават физически и интелектуално от своите връстници.

Симптоми (признаци) на невробластома

Проявите на заболяването са много различни за различни локализации на тумора. Отначало може да се появи локална болка, леко повишаване на температурата, рязко отслабване или обратно - значително увеличение на телесното тегло. Класически прояви на невробластома:

Синдром на Хорнер (комбинира увиснало на горния клепач, свиване на зеницата, прибиране на очната ябълка, суха кожа на лицето, туморни възли на шията);

честа кашлица и регургитация при бебета, деформация на гърдите;

нестабилност на походката, понижен мускулен тонус;

обемна плътна формация в коремната област, плътно свързана с най-близките тъкани.

Ако невробластома се образува в ретроперитонеалното пространство, пациентът има подуване в корема, забележимо подуване на краката и загуба на апетит. Възлите лесно се идентифицират при палпиране като плътни бучки.

Когато злокачествен тумор е разположен в областта на гърдите, пациентите се оплакват от подуване на лицето, шията, ръцете. Често се появяват главоболие и виене на свят. Възможно е да има проблеми с преглъщането и дишането, появата на кашлица. Понякога настъпват промени в психичното състояние.

Ако невробластома се намира в други части на тялото, пациентът има следните симптоми:

Невробластом - признаци и причини, лечение и усложнения на невробластома

Невробластома - вид рак, който се развива от постганглионни симпатикови неврони - нервни клетки, разположени в различни части на тялото.

Невробластома често се среща в надбъбречните жлези - жлези, които са сходни по произход с нервните клетки.

Невробластомите се появяват и в гърдите, шията, корема и таза - където има натрупвания на нервни клетки.

Според американски експерти, невробластома представлява 8-10% от солидните тумори при децата. Това е третият най-често срещан вид рак в детството в САЩ (след левкемия и мозъчни тумори). Честотата е 1 на 10 000 деца под 15 години. Момичетата страдат от невробластом 30% по-често от момчетата. В Съединените щати около 75% от случаите на невробластома се срещат при деца под 5 години; около 97% от случаите са при деца под 10 години. В редки случаи невробластомът се открива дори по време на ултразвук на плода.

Някои форми на невробластома могат да изчезнат самостоятелно, други изискват сложно и дългосрочно лечение. Изборът на лечение за невробластома във всеки случай ще зависи от много фактори..

Причини за невробластома

Както при други видове рак, невробластома е резултат от генетична мутация, която поражда нови, ракови клетки. Това може да се случи под въздействието на различни канцерогенни фактори - радиация, химикали и др. Получените ракови клетки са в състояние да се разделят неконтролируемо, образувайки злокачествен тумор. Злокачественият тумор, за разлика от доброкачествения, може да нахлуе в други органи и тъкани - това се нарича метастази.

Невробластома произхожда от невробласти, незрели нервни клетки, които се образуват в плода като нормална част от развитието на плода. Впоследствие невробластите се превръщат в нервни влакна и клетки, които образуват надбъбречните жлези. Повечето невробласти узряват до момента на раждането на бебето, но някои изследвания показват, че новородените имат малък брой незрели невробласти. В бъдеще невробластите ще узряват или ще изчезнат. Но някои от тях могат да образуват тумор - невробластома.

Не е напълно разбрано какво причинява генетичната мутация, която води до невробластома. Изследователите смятат, че тази мутация се появява още по време на вътрематочно развитие или малко след раждането, тъй като огромната част от пациентите са деца от първите години от живота..

Рискови фактори за невробластома

Признаци на невробластома

Възможните прояви на невробластома зависят от това коя част на тялото е засегната от тумора. Те могат да включват:

1. Невробластом в коремната кухина (най-честата форма):

• Болка и дискомфорт в корема.
• Палпируема маса под кожата.
• Промени в подвижността на червата.
• Подуване на долните крайници.

2. Невробластом в гърдите:

• хрипове.
• Болка в гърдите.
• Хронична кашлица.
• нарушено преглъщане.

Други възможни симптоми на невробластома включват:

• Подозрителни възли под кожата.
• необяснима загуба на тегло.
• повишаване на температурата.
• Тъмни кръгове около очите.
• синдром на Хорнер (птоза, миоза и анхидроза).
• Задържане на изпражнения и / или урина.
• Болки в кръста.
• Параплегия.
• Атаксия.

Ако забележите някакви подозрителни симптоми или промени в поведението на детето, покажете го на специалист!

Усложнения на невробластома

Диагноза на невробластома

Тестовете и процедурите за диагностициране на невробластома включват:

• Тестове на урина и кръв. Резултатите от теста могат да помогнат да се изключат други причини за симптомите на детето. Анализът на урината може да покаже високи нива на катехоламини, които се произвеждат от клетките на невробластома..
• Визуализация. Рентгеновите лъчи, ултразвуците, компютърната томография (КТ) и магнитният резонанс (ЯМР) дават възможност да се сканира тялото на пациента и да се види туморът.
• Вземане на проба от тумор. Ако се намери маса, лекарят ще трябва да вземе парче тъкан за анализ. Тази процедура се нарича биопсия. Специалните лабораторни тестове могат да определят вида на клетките, съставляващи тумора, както и специфичните генетични характеристики на раковите клетки. С тази информация лекарят ще разработи оптимален план за лечение.
• Биопсия на костен мозък. Тази процедура се извършва за откриване на туморни метастази в костния мозък. Костен мозък е гъбеста тъкан, която се съдържа в големи кости. Той участва в образуването на кръвни клетки. Невробластома понякога метастазира в костите и костния мозък. Биопсията на костния мозък се извършва с дебела игла, поставена в костта.

Определяне на стадия на невробластома

След потвърждаване на диагнозата е необходимо да се изясни стадия на рака и наличието на метастази в отдалечени органи. Етапът на рака определя прогнозата и подхода към лечението. Това е много важно, защото към момента на поставяне на диагнозата, според американските лекари, около 70% от пациентите с невробластома вече имат метастази. Децата, които са диагностицирани с невробластом през първата година от живота, имат по-добра прогноза. Когато се открие невробластом на етап I, степента на преживяемост е повече от 95%, а в последния етап IV - само 20%.

За изясняване на стадия на заболяването се използват рентгенови лъчи, сканиране на изотопи на костите, КТ и ЯМР, както и редица други методи..

Въз основа на резултатите се определя етапът на заболяването:

• Етап I. На първия етап невробластома е ограничен до конкретна област. В този случай туморът може лесно да се отстрани с операция..
• Етап IIA. На този етап невробластомата все още е ограничена до определена област, но не може да бъде напълно отстранена чрез операция.
• Етап IIB. Невробластома е ограничен до конкретна област и може (или не може) да бъде отстранен хирургически. Съседните лимфни възли вече съдържат ракови клетки.
• Етап III. На третия етап туморът достига значителен размер, не може да бъде отстранен хирургически. Без метастази.
• етап IV. Най-напредналият стадий на рака. На този етап невробластома метастазира в отдалечени части на тялото..
• Етап IVS. Този етап е специална категория за невробластома, която се държи различно от другите форми на тумора. Стадий IVS невробластом се среща при деца под 1 година. Той метастазира в различни органи - главно в черния дроб, кожата и костния мозък. Въпреки многото засегнати органи шансът за възстановяване е голям. Невробластомът на етап IVS понякога отминава без лечение, самостоятелно.

Методи за лечение на невробластома

Планът за лечение на невробластома до голяма степен зависи от възрастта на детето, стадия на рака, наличието на метастази, местоположението на първичния тумор, резултатите от хистологията, наличието на генетични аномалии и др. Въз основа на цялата тази информация американските експерти класифицират рака според степента на риск (висок, среден, нисък). Предписаното лечение ще зависи от степента на риска.

1. Хирургично лечение на невробластома.

Хирургичното отстраняване е основното лечение на невробластома. За невробластома с нисък риск само операцията може да бъде достатъчна. Способността за пълно отстраняване на тумора зависи от неговия размер и местоположение. Туморът може да е малък, но местоположението му, да речем, в близост до гръбначния мозък, прави операцията много рискована. За невробластома с умерен до висок риск хирургът ще се опита да премахне по-голямата част от тумора. След това се дава химиотерапия или лъчение, за да се убият останките на тумора..

2. Химиотерапия за невробластома.

В химиотерапията се използват лекарства, които убиват раковите клетки. За лечение на невробластома се предписват карбоплатин, цисплатин, етопозид, адриамицин, циклофосфамид. Лекарствата за химиотерапия имат пагубен ефект върху клетките, които се размножават бързо - раковите клетки. Но космените фоликули и клетките на стомашно-чревния тракт страдат заедно с тях, което води до общи странични ефекти - косопад, гадене, диария и др..

За деца с нискорисков невробластом, които не могат да бъдат отстранени, американските лекари препоръчват химиотерапия. Понякога може да се приложи химиотерапия преди операцията (неоадювант), за да се свие туморът и да се улесни операцията. В други случаи химиотерапията остава единствената възможност за лечение..

При невробластом с умерен риск често се препоръчва хирургично лечение в комбинация с химиотерапия. При висок риск пациентите обикновено получават големи дози химиотерапевтични лекарства, за да убият всички ракови клетки, които могат да метастазират.

3. Лъчева терапия за невробластома.

Лъчевата терапия използва високо енергийни лъчи, които дестабилизират и унищожават раковите клетки. Лъчите могат да повредят всякакви клетки, върху които попадат, така че по време на процедурата детето ще бъде защитено от околните тъкани. Но е невъзможно напълно да се избегнат последствията от радиацията. Страничните ефекти на радиацията могат да бъдат сериозни, включително риск от бъдещ рак.

Пациентите с невробластома с нисък до умерен риск могат да бъдат подложени на радиация, ако операцията и химиотерапията не са успешни. Ако рискът е голям, може да се използва радиация след химиотерапия и хирургична намеса, за да се намали вероятността от рецидив на рак.

4. Терапия с стволови клетки.

Западните експерти препоръчват трансплантация на стволови клетки (автоложна трансплантация на стволови клетки) за деца с висок риск. Костният мозък на всеки човек произвежда стволови клетки, които узряват и се развиват в пълноценни кръвни клетки - еритроцити, левкоцити и тромбоцити.

Детето се подлага на процедура, по време на която кръвта се филтрира, за да събере стволови клетки. След това високите дози химиотерапия убиват останалите ракови клетки в тялото на бебето. Стволовите клетки се инжектират в кръвта, откъдето те мигрират в костите и започват да произвеждат нови, здрави кръвни клетки.

5. Най-новите методи за лечение на невробластома.

По-новите техники включват използването на моноклонални антитела и ваксини, които задействат имунния отговор на организма срещу тумора. Съвременните целеви лекарства са в състояние селективно да действат върху раковите клетки, разпознавайки техните уникални протеини.

Имунотерапията с ch14.18, моноклонално антитяло срещу раково-асоциирания дисиалоанглиозид GD2, е един от най-новите методи за борба с невробластома. Последните проучвания показват, че имунотерапията, използваща ch14.18, GM-CSF и интерлевкин-2, има значителни предимства пред стандартната терапия.

Константин Моканов: магистър по фармация и професионален медицински преводач

невробластом

Какво е невробластома -

Невробластомът е злокачествен тумор, който е описан за първи път през 1865 г. от Вирхов и го нарича „глиома“.

През 1910 г. Райт доказа, че се развива от ембрионални невробласти на симпатиковата нервна система и му даде истинското си име. Той е най-често срещаният екстракраниален твърд бластома при деца и представлява 14% от всички новообразувания в детството..

Въпреки известен успех в лечението на деца с това заболяване, все още има много проблеми, особено при наличието на далечни метастази при деца над 1 година. Последните, още при установяване на основната диагноза, се срещат в 70% от случаите.

Невробластома се среща само при деца. Всяка година 6-8 деца се разболяват от невробластом на милион от детското население под 15 години (средната възраст е 2 години). Това е най-често срещаният злокачествен тумор от ранна детска възраст (14%), понякога се открива при раждането и може да бъде свързан с вродени дефекти. С нарастването на детето вероятността от тумор намалява. Повечето тумори са локализирани в ретроперитонеалното пространство, главно в надбъбречните жлези, по-рядко в медиастинума и по шията.

Според обобщените данни на 7 доклада, обединяващи 1310 пациенти, невробластоми са открити в надбъбречната жлеза при 32% от децата, в паравертебралното ретроперитонеално пространство - в 28%, в задната медиастинума - в 15%, в областта на таза - в 5,6% и в шията - в 2%.

Броят на неидентифицираните области на развитие на първичен тумор е бил в 17% от случаите. Невробластома има склонност да метастазира в специфични области като кости, костен мозък, лимфни възли. Рядко се откриват туморни скрининги в кожата и черния дроб; като изключение е засегнат мозъкът. Невробластомите от ранна детска възраст имат удивителна способност, а именно способността за спонтанно узряване в ганглионеврома. Интересно е, че невробластома често се случва случайно, с микроскопско изследване, открито при малки деца, починали от неопластични заболявания. Това предполага, че редица от тези бластоми са безсимптомни и регресират спонтанно..

Какво провокира / причини за невробластома:

Причините за развитието на невробластома не са установени. При 80% от пациентите с невробластом той е спонтанен (спорадичен); в 20% - това може да се отдаде на наследствени форми на онкопатология (фамилна предразположеност при автозомно-доминантния тип). Последният вариант се характеризира с по-ранна възраст на пациентите, първично-множествен характер на тумора.

Много изследователи смятат, че невробластома възниква, когато нормалните ембрионални невробласти не узряват в нервни клетки или в клетки на надбъбречната кора. Вместо това те продължават да растат и да се разделят..

Невробластите може да не са напълно узрели по времето, когато се роди бебе. Всъщност е доказано, че малки клъстери от невробласти често се срещат при кърмачета до 3-месечна възраст. Повечето от тези клетки в крайна сметка узряват в нервни клетки и не образуват невробластома. Понякога невробластите, останали при кърмачета, продължават да растат и образуват тумор, който дори може да метастазира в различни органи. Въпреки това много от тези тумори в крайна сметка узряват или изчезват..

С нарастването на детето вероятността от узряване на такива клетки намалява, а вероятността от образуване на невробластома се увеличава. Когато невробластома достигне голям размер и се появят симптоми, клетъчното узряване спира, те продължават да растат и да се разпространяват, ако не се лекуват.

Някои пациенти с рак имат ДНК мутации (промени), които са наследили от един от родителите, което увеличава риска от развитие на тумор. Някои хора смятат, че някои фамилни случаи на невробластоми се дължат на наследствени мутации в ген, който инхибира растежа на тумора.

Повечето невробластоми не са резултат от наследствени ДНК мутации. Те са причинени от мутации, придобити в началото на живота на детето. Тези мутации присъстват в туморните клетки на родителя на детето и не се предават на децата. Причините за промените в ДНК, водещи до невробластоми, не са известни..

Патогномоничните хромозомни аномалии са изтриването на късото рамо на хромозома 1 с нарушена функция на локус 1 p 31-32. Аномалиите в кариотипа включват хиперплоидия или диплоидия на туморната ДНК. При 30% от пациентите в клетките на невробластома се открива амплификация и (или) експресия на N-myc онкоген, което значително корелира с неблагоприятна прогноза (резистентност към химиотерапия, склонност на процеса към генерализация и др.).

Изследването на клиничните и генетичните аспекти на невробластомите заслужава внимание. В литературата са описани случаи на множество невробластоми с различна локализация при двама братя. Направен е опит да се обяснят семейните случаи на невробластоми, медулобластоми и глиоми по отношение на хипотезата за две мутации. Предполага се, че в някои случаи една мутация се наследява, а втората се появява в соматичната клетка; в други случаи и двете мутации възникват в една и съща соматична клетка.

Изследователи, активни в епидемиологията на туморите при деца, съобщават, че повишеният риск от рак корелира с вродени малформации и вродени имунологични недостатъци.

Патогенеза (какво се случва?) По време на невробластома:

Новообразувания се развиват от симпатични ганглии. Има три вида тумори, които се различават един от друг по степента на диференциация.

Ганглионевромата се състои от зрели ганглионни клетки и по своето естество е доброкачествени тумори. Тя често се калцира. Смята се, че всички ганглионевроми са зрели невробластоми. В литературата са описани случаи на спонтанно или терапевтично съзряване на невробластома до ганглионеврома.

Ганглионевробластомът е междинна форма на неоплазма, която се намира между ганглионеврома и невробластома. Зрелите ганглиозни клетки и недиференцираните невробластоми се срещат в различни части на тумора в различни пропорции.

Невробластомът е недиференцирана форма на неоплазма, състояща се от малки кръгли клетки с тъмно петнисти ядра. Често могат да се намерят розетки и характерни неврофибрили. В тумора се откриват кръвоизливи и области на калцификация.

Симптоми на невробластома:

Първоначалните симптоми на невробластома нямат специфичност и могат да имитират различни педиатрични състояния. Това се обяснява, на първо място, с възможността за туморно увреждане и метастази в няколко области на тялото на детето, както и метаболитни нарушения, причинени от растежа на тези туморни огнища..

Клиничната картина зависи от мястото на образуване на тумор, локализацията на метастазите, количеството вазоактивни вещества, произведени от туморната тъкан..

Нарастващ инфилтриращ тумор, разположен на шията, в гръдния кош, коремната и тазовата кухини може чрез разрастване и притискане на околните структури да даде подходящ симптомен комплекс.

Когато се локализират в областта на главата и шията, първите симптоми могат да бъдат появата на палпируеми туморни възли и развитието на синдрома на Хорнер. Развивайки се в гърдите, това може да причини дихателна недостатъчност, дисфагия и компресия на вените.

Първият сигнал за наличието на тумор в коремната кухина може да бъде наличието на палпируеми туморни маси в него, докато тазовите новообразувания могат да се проявят като нарушение на акта на дефекация и уриниране.

Невробластомите, които растат през междупрешленните отвори с компресия на гръбначния мозък (тумори с форма на дъмбел), причиняват характерни неврологични симптоми, които включват хлабава парализа на крайниците и / или нарушение на уринирането с напрегнат пикочен мехур.

Основните клинични прояви на невробластома включват:
• подуване в корема
• оток
• отслабване,
• болка в костите поради метастази
• анемия
• треска.

Основните оплаквания са болка (30-35% от случаите), висока температура (25-30% от случаите), загуба на тегло (20% от случаите). С нарастването на тумор в задния медиастинум децата се оплакват от постоянна кашлица, дихателен дистрес, дисфагия и постоянна регургитация; има деформация на гръдната стена. Когато костният мозък е повреден, причинява анемия и хеморагичен синдром. Когато тумор расте в ретробулбарното пространство, се появява характерен „синдром на очилата“ с екзофталмос. Ако невробластома се появи в ретроперитонеалното пространство, тогава той бързо прераства в гръбначния канал, осезаем като туберообразен, незаменим тумор с каменна консистенция. Когато туморът се разпространява от гръдната кухина към ретроперитонеалното пространство през отворите на диафрагмата, той придобива формата на часовник или дъмбел. Метастазите на невробластома в кожата изглеждат като синкаво-лилави възли с плътна консистенция.

Клиничните симптоми, свързани с метастази, също са много разнообразни. При новородените първият признак на метастази е бързото уголемяване на черния дроб, понякога придружено от образуването на синкави възли по кожата и увреждане на костния мозък.

При по-големите деца развитието на метастази може да причини болка в костите и подути лимфни възли. Понякога заболяването има признаци, характерни за левкемия, тоест децата развиват анемия и кръвоизливи по лигавиците и кожата, което се причинява от панцитопения, причинена от увреждане на костния мозък от клетките на невробластома.

Метаболитните промени в резултат на растежа на тумора водят до редица често срещани симптоми. По този начин, в резултат на повишаване нивото на катехоламини и понякога вазоактивни чревни пептиди (VIP), децата могат да изпитат пристъпи на изпотяване и бледност на кожата, придружени от разхлабени изпражнения и хипертония. Тези симптоми могат да се появят независимо от местоположението на бластома и тяхната интензивност намалява с успешното лечение на пациента..

Етап на невробластома
В литературата са открити доста голям брой системи за стадиране на невробластома. От тях до 1988 г. най-популярни са класификацията, предложена в Съединените щати от групата за изследване на рак при деца (CCSG, Evans et al., 1971); TNM система, разработена от Международния съюз срещу рака (INSS, 1987).

През 1988 г. е предложена модифицирана система за стадиране на невробластома, която включва елементи от двете класификации (INSS, Brodeur et al., 1988).

TNM класификация (1987)
I етап
T 1 - единичен тумор от 5 cm или по-малко в най-голямото измерение.
N 0 - няма признаци на засягане на лимфните възли.
M 0 - няма признаци на далечни метастази.

Етап II
T 2 - единичен тумор повече от 5 cm, но по-малко от 10 cm.
N 0 - няма признаци на засягане на лимфните възли.
M 0 - няма признаци на далечни метастази.

Етап III
T1, T2 - единичен тумор от 5 cm или по-малко в най-голямото измерение; единичен тумор повече от 5 cm, но по-малко от 10 cm.
N 1 - метастатична лезия на регионални лимфни възли.
M 0 - няма признаци на далечни метастази.
T 3 - единичен тумор повече от 10 cm.
N - всеки, невъзможно е да се определи дали има или не лезия на регионалните лимфни възли.
M 0 - няма признаци на далечни метастази.

Етап IVA
T1, T2, T Z - единичен тумор с диаметър по-малък от 5 cm; единичен тумор повече от 5 cm, но по-малко от 10 cm; единичен тумор повече от 10 cm.
N - всеки, невъзможно е да се определи дали има или не лезия на регионални лимфни възли.
M 1 - има далечни метастази.

Етап IVB
T 4 - множество синхронни тумори.
N - всеки, невъзможно е да се определи дали има или не лезия на регионални лимфни възли.
М - всякакви, невъзможно е да се прецени дали има или няма далечни метастази

Диагноза на невробластома:

Важен тест при диагностицирането и диференциалната диагноза на невробластомите е определянето на дневната екскреция с урината на катехоламини, техните прекурсори и метаболити (ванилова мандела и хомованилни киселини). При деца с невробластома, за разлика от други тумори, има рязко увеличение на екскрецията на тези вещества в почти 85% от случаите. В допълнение, други туморни маркери се определят в кръвта или урината на пациента: специфична за неврона енолаза, феритин и ганглиозиди.

Тяхното определяне е не само ценен диагностичен тест, но също така може да помогне за обективизиране на данните и динамиката на туморния процес след лечението..

Катехоламините. През 1959 г. за първи път е показано, че при деца с ганглионеврома нивото на ванилиловата манделова киселина се повишава. Вече е известно, че клетките на невробластома отделят големи количества катехоламини в допълнение към метаболитите. В допълнение към увеличаването на абсолютните стойности на съдържанието на катехоламини в урината, има преобладаващо увеличение на екскрецията на „незрели“ фракции - допамин и ДОФА. Съответно, екскрецията на метаболити на катехоламин ванилилманделилова и хомованилна киселини се увеличава значително.

Доброто разбиране на синтеза и метаболизма на катехоламините е от голямо значение за клинични цели, както за установяване на диагнозата, така и по време на лечението и проследяването на пациента. През последните 20 години определянето на нивото в урината на ванилов бадем и хомованилни киселини се превърна в рутинен метод за тези цели. Някои въпроси относно значението на този тест обаче все още се обсъждат..

Например, някои изследователи предлагат да се използва дефиницията на катехоламини за целите на "масовия" скрининг.

В Япония бяха изследвани повече от половин милион бебета. В резултат на това бяха идентифицирани 25 деца с асимптоматичен продължаващ невробластом. 92% от тях се наблюдават дълго време без рецидив на заболяването.

Също така има тенденция към подобна програма в САЩ и Европа. Има обаче някои недостатъци на този метод, свързани с факта, че благодарение на скрининга се идентифицират и деца с неоплазми, които могат спонтанно да регресират..

Въпросът за прогностичната значимост на нивата на ванилилманделилова и хомованилна киселини при деца с невробластома остава спорен. Ранните доклади показват, че високата им степен е задължително свързана с лоша прогноза, докато по-късните документи не намират значителна връзка с прогнозата..

Невроноспецифична енолаза. Енолазата е гликолитичен ензим, намиращ се в две форми в мозъка и невроендокринните тъкани. И двата типа енолази, обозначени aa и yy, са биологично и имунологично независими субединици. Гама енолаза се намира в невроните и затова се нарича неврон-специфична енолаза (NSE). Децата с невробластома имат високи нива на NSE в серума и кръвта, но същите проценти се срещат и при други форми на злокачествени новообразувания, като нефробластома, саркома на Юинг, лимфом, саркоми на меките тъкани и остри левкемии.

Следователно определянето на NSE при диагнозата трябва да се оценява с голяма доза предпазливост. Този тест обаче има известна прогностична стойност. По-специално, ниските нива на NSE са свързани с добра прогноза, а децата с разпространено заболяване, т.е. прогностично неблагоприятни, имат високи нива на серумна NSE..

Интересното е, че пациентите с невробластома на стадий IVS, с добра прогноза, обикновено имат по-ниски нива на NSE в сравнение с деца със стадий IV заболяване с равен размер на първичния тумор. Това потвърждава мнението, че невробластома IVS има биологични характеристики, които се различават от подобен тумор в други стадии..

Трябва да се подчертае, че невроноспецифичната енолаза е недостатъчно специфичен маркер на невробластома..

Феритин. При деца с невробластома се наблюдава повишаване на нивата на феритин, което намалява по време на лечението и се връща в норма по време на ремисия. Смята се, че увеличението на серумния феритин се дължи на следните причини: поради увеличаване на количеството неизползвано желязо поради анемия; поради увеличаване на синтеза на феритин от невробластоматозни клетки, последвано от секреция в плазмата.

Отбелязва се, че количеството на този маркер почти не се увеличава при деца с невробластома I и II стадий, но се променя значително при пациенти с III и IV стадий на заболяването. Evans et al. (1987) идентифицира три групи пациенти с различна прогноза за хода на заболяването:
- добър, с нормален серумен феритин и на възраст под 2 години; 93% от децата са живели в тази група;
- Умерен, с нормални нива на феритин и възраст 2 години или повече; Наблюдавани са 2 години без признаци на заболяване
58% от пациентите;
- лошо, с повишено съдържание на феритин; двугодишната продължителност на живота при тези деца е била 19%.

Gangliosaids. Ганглиозидите са свързани с мембрана гликолипиди, които присъстват в плазмата на повечето пациенти с невробластома. При наличие на активно растящ тумор концентрацията на дисиалоанглиозид GD 2 нараства 50 пъти в сравнение с нормалното ниво. Беше отбелязано, че при успешно лечение нивото на този маркер бързо намалява и може да се увеличи отново, когато се появи рецидив. Освен това не се съобщава, че циркулиращият GD2 се увеличава при деца с ганглионеврома..

В допълнение към клиничното и лабораторно изследване на детето е задължително да се извърши пункция на костен мозък или трепанобиопсия на гръдната кост и илиачното крило. Получените аспирати или биопсии се изследват цитологично, имунологично или чрез проточна цитометрия. Отбелязва се, че в този случай те трябва да бъдат получени от поне 4 зони. Методите на радиационно изследване са сред решаващите в клиничната диагностика..

Ултразвукът винаги трябва да се извършва първо, ако се подозира или има тумор в коремната или тазовата кухина. Повторната ехография, компютърната томография се извършват преди да се вземе решение по въпроса за първичната или забавена операция. Получените в случая данни помагат да се изясни локализацията, разпространението на тумора и връзката му с интра- и екстраперитонеалните структури на тазовите и коремните кухини, както и да се разкрие наличието на малки калцификати в него, които не се откриват чрез конвенционална рентгенография. Възможно е също да се извърши коремна аортография, долна венокаваграфия, което може да помогне за по-точна диагноза за разпространението на ретроперитонеалните невробластоми.

Последният етап от клиничната диагноза на заболяването е аспирационна биопсия с цитологично, имунологично изследване на пунктат. В допълнение, аспиратите могат да бъдат изследвани с помощта на проточна цитометрия..

При диагностициране на далечни метастази на невробластома е необходимо освен костния мозък да се извърши задълбочено изследване на костите на скелета, които често са засегнати от тях, особено при деца на възраст 2 години и повече. При стандартна рентгенография, извършена по време на първоначалната диагноза, метастазите в костите се откриват в 50-60% от случаите. Провеждането на радиоизотопно проучване с използване на радиоактивен технеций (99 mTc) увеличава този показател до 80%. През последните години за диагностициране на невробластоми беше предложено да се проведе радиоизотопно изследване, използвайки метайодобензилгванидин (131-J-mJBG), аналог на гуванедин, обозначен с йод-131. Сканирането, извършено след прилагането на това лекарство, разкрива първични остатъчни и повтарящи се тумори, наличието на метастатични лезии на костния мозък, костите, лимфните възли и меките тъкани. В доклад за преглед, съдържащ данни за 550 пациенти с невробластома, беше показано, че повече от 90% от тези тумори са способни да акумулират 131-J-MJBG.

При динамично наблюдение на деца след лечение е необходимо да се обърне голямо внимание на търсенето на метастатични лезии на костния мозък и костите, като се използва сцинтиграфия с метайодобензилгуанидин, аспирация и трепанобиопсия. За тези цели се използва и ЯМР томография..

Трябва да се отбележи, че през последните 10 години, във връзка с развитието на ултразвукова, компютърна и ЯМР томография и радиоизотопна сцинтиграфия, точността на диагностицирането на заболяването, определянето на неговия стадий и възможността за ефективно наблюдение на децата след лечението значително се е увеличила..

Лечение на невробластома:

Въпреки факта, че невробластома е интензивно изследван от клиницисти и експериментатори в продължение на повече от 100 години, лечението на това заболяване остава важен проблем в детската онкология. Изборът на стратегия за лечение зависи най-малко от два фактора:
- прогностични признаци, идентифицирани при деца по време на диагнозата на заболяването;
- туморен отговор към лечението.

Отговаряйки на тези въпроси, химиотерапевтът, хирургът и рентгенологът могат да определят рационалната тактика за лечение на дете с невробластом, която трябва да бъде интензивна, ако пациентът има отрицателни прогностични признаци, и по-малко агресивна, ако прогнозата е добра. За съжаление, невробластома все още остава слабо предсказуем тумор.

химиотерапия
Ninane (1990) предоставя следните схеми за противораково лечение с деца с невробластома.

Монохимиотерапията на пациенти с невробластома, проведена с обичайни дози, се оказа значително ефективна 7 лекарства - винкристин, циклофосфамид, цисплатин, доксорубицин, вепезид (VP-16), тенипозид (VM-26) и мелфалан. По-късно антиуморната активност на ифосфамид и карбоплатин е показана при невробластома.

Преди 1980 г. редица схеми на химиотерапия се състоят от винкристин и циклофосфамид със или без адриамицин. Резултатите от лечението с помощта на тези схеми са разочароващи за деца над 1 година с локално напреднал тумор, тъй като само 10% от децата са оцелели 2 години. Добавянето на цисплатин, вепезид и тенипозид доведе до увеличаване на първоначалния антитуморен ефект, но имаше малък ефект върху дългосрочните резултати..

През последните години бяха предложени схеми за трансплантация на костен мозък с висока доза за подобряване на резултатите от химиотерапията).

Обърнете внимание на следното:
1. Използването на високи дози мелфалан под формата на едно лекарство дава възможност да се получат резултати, които по техния ефект не се различават много от резултатите, наблюдавани след интензивна полихимиотерапия или от комбинацията му с пълно облъчване.
2. Смъртността поради токсичност на лечението е най-ниската в групата на пациентите, които са получавали само високи дози мелфалан.

Трябва да се отбележи, че това лечение се проведе под формата на консолидационна терапия при деца с общи форми на заболяването. Показано е, че пациентите с пълна или значителна регресия на тумора след първоначална химиотерапия имат по-добри проценти на преживяемост от 2 години в сравнение с тези, при които туморът не реагира добре на първоначалното лечение..

Интересни данни за продължителното проследяване на пациенти с невробластома, подложени на интензивна химиотерапия, бяха представени от Philip et al. (1990) и Dini et al. (1990).

Първите изследователи наблюдават средно на 55 месеца 62 пациенти с невробластома IV стадий, чиято възраст е повече от 1 година. Децата от цялата група получиха интензивна консолидационна химиотерапия с трансплантация на костен мозък. 40% от децата са живели две години без прогресия на заболяването, 25% за 5 години и 7 години за 13%. Въпреки това, в групата на пациентите с пълна регресия на метастазите за 2 и 7 години са живели 37% от децата. Dini et al. (1990) представи данни за 34 пациенти с IV стадий и рецидивиращ невробластом на възраст над 1 година. След интензивна консолидираща химиотерапия с трансплантация на костен мозък в продължение на 4 години, 29% от пациентите са живели без прогресия на заболяването.

Оперативно лечение
Хирургичното лечение се използва широко за радикално отстраняване на ограничен първичен тумор. Освен това през последните години пациентите с локално напреднали или метастатични невробластоми са подложени на хирургическа интервенция. След първоначалната химиотерапия често е възможно радикално да се премахне първичният тумор и метастази поради значителната им регресия. В някои случаи прибягват и многократни хирургични интервенции, ако първичната операция не е била радикална, но след това туморът се е свил след допълнителна химиотерапия.

Лъчетерапия
Понастоящем, поради прогресивното развитие на противораковата лекарствена терапия, ролята на традиционното лъчелечение на пациенти с невробластома е намаляла. Това се дължи и на факта, че този тумор засяга главно малки деца, чието облъчване носи риск от отдалечени радиационни увреждания..

Независимо от това, в някои клинични ситуации има индикации за употребата му. Първо, лъчелечението може да се извърши с нерадикално хирургично отстраняване на първичния тумор и ниска ефективност на химиотерапия, и второ, при наличие на локално напреднал неоперабилен първичен или метастатичен тумор, който не отговаря на съвременните курсове на химиотерапия..

Количеството радиационна доза, на първо място, зависи от възрастта на детето и размера на остатъчния тумор. Според Tereb, Палатка, когато дете под една година е облъчено, адекватната доза може да бъде 10 Gy, дадена в рамките на две седмици (1 Gy на фракция). Jacobson (1984), подкрепяйки това мнение, препоръчва доза от 12 Gy за две седмици.

При по-големи деца трябва да се увеличи общата доза йонизиращо лъчение към тумора. Например при деца от 1 до 2 години - до 15 Gy за две седмици (1,5 Gy дневно 5 пъти седмично). На възраст над 3 години дозата може да достигне 30-45 Gy, приложена чрез единична фокална доза от 1,5 до 2 Gy 5 пъти седмично (Jacobson, 1984; Scognamillo, 1987 и др.).

Често след сумиране на посочените дози туморът или напълно регресира, или значително намалява по размер. В последния случай става възможно незабавното отстраняване на остатъците от невробластома. Симптоматичният ефект може да се постигне след еднократно облъчване в доза 5 Gy, но в случаите на сравнително задоволително състояние на детето е по-добре да се използва курс на облъчване с една доза от 3 Gy, приложена в 5 фракции.

С лъчево лечение е необходимо да се улови целият тумор или неговото легло от 2 см съседни тъкани.

Вярваме, че въпросът за използването на лъчева терапия за пациенти с невробластом трябва да бъде решен за всеки случай поотделно. В този случай е необходимо да се вземе предвид възможният директен ефект върху нарастващия тумор. Например, дори при големи нересектируеми тумори, е достатъчно да се въведе доза радиация от 10-15 Gy за 2-3 седмици (1 Gy дневно), за да се постигне ефект поради тяхното спонтанно узряване..

Методът на мегаволтно облъчване на пациенти с невробластома се определя преди всичко от локализацията на туморния процес, размера и разпространението на новообразуването. Почти по-голямата част от невробластомите се намират в коремната и гръдната кухина. Това диктува необходимостта от използване предимно на двуполево облъчване - две противоположни полета.

За тумори на задния медиастинум, използващи фотони или електрони, цялата туморна маса и гръдните прешлени трябва да бъдат включени в зоната на облъчване до пълната им ширина, за да се предотврати деформация на гръбначния стълб. При достигане на горната граница на радиационен толеранс на гръбначния мозък е необходима неговата защита. Трябва да се помни, че толерантността му се променя с възрастта. Необходима е и внимателна защита на раменните стави. При невробластоми днес облъчването на цялата коремна кухина рядко се използва, тъй като при пациенти с III стадий на заболяването обикновено се използва агресивна полихимиотерапия.

При облъчване на тазовата област се обръща голямо внимание на защитата на тазобедрените стави. При момичетата е необходимо, ако е възможно, да се премахнат яйчниците от зоната на действие на директния лъч на йонизираща радиация, като се придвижат бързо. Последното предпазва детето от стерилизация и запазва хормоналната му функция.

През последните години за лечение на деца с невробластома се предлага да се използва вътрешно облъчване, като се използва мейодобензилгуанидин (mJBG), обозначен с радиоактивен йод-131, който селективно се натрупва в невробластома. Публикувани са първите резултати от този вид лъчева терапия. Показано е, че 50% от пациентите със стадий IV заболяване с хеморезистентна форма на тумора реагират положително на въвеждането на mJBG (J-131). Mastrangelo и други съобщават за 10-месечно дете с невробластом на III стадий, което е живо 18 месеца след диагнозата и се лекува само с вътрешно лъчение.

Някои схеми на лечение за деца с невробластом, в зависимост от стадия на заболяването
Етап I. Извършването на радикално хирургично отстраняване на тумора е достатъчно за излекуване на пациента. Независимо от това, тези деца се нуждаят от динамично наблюдение, тъй като са възможни рецидиви на болестта или отдалечени метастази..

Етап IIA. На този етап от невробластома лечението на пациента, както и на етап I, може да бъде постигнато чрез хирургично отстраняване на тумора.

Две проучвания показват, че 100% от децата, които са получили и не са получили следоперативно лечение, са преминали без признаци на рецидив (Ninane et al., 1982; Hayes et al., 1983). Изключението беше „подобна на дъмбели“ форма на паравертебрален невробластом, която изисква адекватно лечение с химиолучение..

Етап IIB. На този етап от заболяването лечението трябва да започне с химиотерапия, последвана от операция. Трудно е да се каже недвусмислено дали има нужда от употребата му при деца под 6-месечна възраст, тъй като протичането на заболяването в тази възраст е надеждно благоприятно..

III стадий (туморът е неразрешим) и етап IV. Лечението на деца с тези стадии на заболяването е много трудна задача и се решава главно въз основа на опита на конкретен специализиран отдел по детска онкология. Възможно е обаче да се посочат два основни принципа на подхода на терапията:
1. Агресивна тактика на хирургично лечение се изисква на етап III на заболяването.
2. Деца с етап IV над 1 година се нуждаят от интензивна химиотерапия с високи дози с трансплантация на костен мозък.

Етап IVa. По принцип на този етап от заболяването се провежда химиотерапия (няколко курса циклофосфамид и винкристин), преди и след операцията, извършвани за отстраняване на първичния тумор.

Пример за полихимиотерапевтични звена, използвани в съвременните протоколи

PFV / VDIA (GPO, Германия, NB-90)
PEV - Цисплатин 40 mg / m2 на 1-ви - 4-ти ден
VP-16 в 125 mg / m2 на 1-ви - 4-ти ден
Виндезин 3 mg / m2 на първия ден.
VDIA - Винкристин в 1,5 mg / m2 на 1-ви и 8-ми ден
DTIC - 200 mg / m2 на първия-петия ден
Ифосфамид 1,5 g / m2 на 1-ви - 5-и ден
Доксорубицин 30 mg / m2 на 6-ия, 7-ия ден.
Интервал 3 седмици.

OPEC / OJEC (UKCCSG, UK)
OPES - Винкристин 1,5 mg / m2 на първия ден
Цисплатин 80 mg / m2 на първия ден (инфузия 24 часа)
Циклофосфамид 600 mg / m2 на първия ден
VP-16 в 200 mg / m2 на 2-ри ден (инфузия 4 h)
OJEC замества цисплатина с карбоплатин при 500 mg / m2

CAV-Pt (протокол N 3891, CCG, САЩ)
Цисплатин 60 mg / m2 на първия ден,
VP-16 в 100 mg / m2 на 3-тия, 6-ия ден.
Циклофосфамид 900 mg / m2 на четвъртия, петия ден
Доксорубицин 30 mg / m2 на 3-ия ден.
Интервал 3 седмици

Прогностични фактори
Тези фактори са получени в резултат на разкриване на надеждна връзка между продължителността на живота на пациентите след лечение с възрастови, стадийни и биологични параметри на тумора. Използвайки мултиварентен анализ, Evans et al. (1987) определя, че комбинацията от такива признаци като възраст, стадий, ниво на серумен феритин и морфологична структура на невробластоми, позволява да се разграничат три групи деца с различна прогноза:
- благоприятна, при която повече от 80% от пациентите живеят повече от 2 години;
- междинен;
- неблагоприятно, при което само около 20% от децата се наблюдават за 2 години.

Възрастта при диагнозата е единственият важен прогностичен фактор. Така че при деца под 1 година курсът на заболяването винаги е благоприятен. Освен това, значими признаци, влияещи върху прогнозата, са стадийът и първичната локализация на невробластома..

Прогнозата при пациенти с I и IV стадий, определена според международната класификация INSS, е значително по-благоприятна, отколкото при деца с други стадии на заболяването. И така, на I и IVS стадий на невробластома 90% и повече от 80% от децата живеят повече от 5 години, съответно след лечение, докато на IIA и B, III и IV етап този показател е 70-80%, 40-70% и 60% - на възраст под 1 година, 20% - над 1 година и 10% - на възраст 2 или повече години.

В същото време бих искал да отбележа, че 80% от децата влизат в специализирана клиника в III-IV стадии на заболяването.

Ретроперитонеалният и по-специално надбъбречният невробластом има по-лоша прогноза, а тумор, локализиран в медиастинума, е най-добрият в сравнение с други локализации на неоплазмата. Морфологичните признаци на диференциация в първичния тумор са прогностично благоприятен фактор, както и хипердиплоидните бластоми..

Превенция на невробластома:

Понастоящем няма препоръки за предотвратяване на развитието на невробластома, тъй като няма рискови фактори, които биха могли да бъдат избегнати.

При наличието на фамилни случаи на невробластома е необходимо да се консултирате с генетик за изясняване на риска от този тумор при дете.

С кои лекари трябва да се свържете, ако имате невробластома:

Притеснявате ли се за нещо? Искате ли да знаете по-подробна информация за Невробластома, неговите причини, симптоми, методи на лечение и профилактика, хода на заболяването и диета след него? Или имате нужда от инспекция? Можете да си уговорите час с лекар - клиниката в Евро лаборатория винаги е на ваше разположение! Най-добрите лекари ще ви прегледат, ще проучат външните признаци и ще ви помогнат да идентифицирате заболяването по симптоми, ще ви посъветват и ще осигурят необходимото съдействие и диагноза. Можете също да се обадите на лекар у дома. Клиниката Евро лаборатория е отворена за вас денонощно.

Как да се свържете с клиниката:
Телефонен номер на нашата клиника в Киев: (+38 044) 206-20-00 (многоканален). Секретарят на клиниката ще избере удобен ден и час, за да посетите лекаря. Нашето местоположение и упътвания са изброени тук. Разгледайте по-подробно всички услуги на клиниката на личната й страница.

Ако преди това сте извършвали някакви изследвания, не забравяйте да вземете техните резултати за консултация с лекар. Ако изследването не е извършено, ще направим всичко необходимо в нашата клиника или с колегите си в други клиники.

Вие ? Трябва да сте много внимателни за здравето си като цяло. Хората не обръщат достатъчно внимание на симптомите на болестите и не осъзнават, че тези заболявания могат да бъдат животозастрашаващи. Има много заболявания, които в началото не се проявяват в нашето тяло, но в крайна сметка се оказва, че, за съжаление, е твърде късно да ги лекуваме. Всяко заболяване има свои специфични признаци, характерни външни прояви - така наречените симптоми на заболяването. Идентифицирането на симптомите е първата стъпка за диагностициране на заболявания като цяло. За да направите това, просто трябва да бъдете прегледани от лекар няколко пъти в годината, за да предотвратите не само ужасно заболяване, но и да поддържате здрав ум в организма и тялото като цяло..

Ако искате да зададете въпрос на лекар - използвайте раздела от онлайн консултацията, може би там ще намерите отговори на вашите въпроси и ще прочетете съвети за грижата за себе си. Ако се интересувате от прегледи на клиники и лекари, опитайте се да намерите необходимата информация в раздела Всички медицини. Също така се регистрирайте в медицинския портал Euro lab, за да бъдете постоянно актуализирани с най-новите новини и актуализации на информацията в сайта, които ще бъдат автоматично изпращани на вашата поща.