Съдови заболявания - Лечение в чужбина - TreatmentAbroad.ru - 2007

Периферните артерии са по-малко склонни да бъдат засегнати от аневризми, отколкото аортата. Най-често периферната аневризма засяга поплителната артерия, която тече надолу в задната част на коляното. По-рядко аневризма засяга бедрената артерия в слабинната гънка, каротидната артерия в шията и понякога артериите в горния крайник. Специален вид периферна аневризма, която засяга артериите на бъбреците или червата, се нарича висцерални аневризми.

Когато слаб участък от кръвоносен съд се разшири в балон, той се нарича аневризма. Най-често аневризма засяга аортата - основната артерия на нашето тяло. Аортата пренася кръв от сърцето към всички останали органи и тъкани. Частта от аортата, разположена в гръдния кош, се нарича гръден регион. Често аортата, разположена в коремната кухина, се нарича коремна област.

Аневризмите на аортата могат да причинят сериозни усложнения под формата на разкъсване или дисекция. Въпреки че периферните артериални аневризми рядко се разрушават, те могат да се случат. При периферните артериални аневризми обаче кръвните съсиреци са по-чести, което може да причини запушване на съдовете на мозъка или крайниците..

Периферните артериални аневризми, особено когато са големи, могат да компресират близките нерви или вени и да причинят болка, изтръпване или подуване.

Симптоми на аневризма на периферна артерия

В самото начало на заболяването пациентът може да не усети никакви признаци за наличието на аневризма, особено ако тя е малка. Двама от трима пациенти с периферна артериална аневризма нямат признаци на заболяване.

Симптомите на периферна аневризма зависят от нейния размер и местоположение. Възможни признаци на аневризма на периферна артерия:

  • Усещане за пулсираща формация
  • Болка или спазми в ръцете или краката с упражнения
  • Почивка в болки в ръката или краката
  • Болезнени рани или рани в областта на пръстите или пръстите на краката
  • Излъчваща болка или изтръпване в ръцете или краката, свързани с притискане на нерв
  • Гангрена (смърт) на тъканите в резултат на запушване на лумена на артериите

Когато каротидните артерии са включени в процеса, могат да се появят признаци на преходни исхемични атаки или инсулт. Това е описано подробно в раздела за заболявания на каротидните артерии. Когато чревните артерии участват в процеса, се появяват симптоми на мезентериална исхемия.

Причини за периферни артериални аневризми

Периферните артериални аневризми могат да бъдат причинени от инфекция или увреждане на артериалните стени по някаква друга причина. Основната причина за развитието на аневризми обаче остава неясна. Изследователите смятат атеросклерозата за основната причина за аневризмите. Обикновено стената на артериите има гладка и равна повърхност. Има определена еластичност. С атеросклерозата по стените на артериите се появяват специални израстъци - атеросклеротични плаки, които се състоят от холестерол, калций и фиброзна тъкан. С течение на времето артериите стават по-малко еластични. Под влияние на високо кръвно налягане (например в аортата 120 mm Hg) стената на артериите се разширява - възниква аневризма.

Фактори, допринасящи за този процес:

  • пушене
  • Високо кръвно налягане
  • Висок холестерол в кръвта
  • прекалена пълнота
  • Наследствен фактор
  • Рискът от развитие на периферна артериална аневризма се увеличава с възрастта..

Диагностика на аневризмите на периферните артерии

Първо, лекарят научава оплакванията на пациента, тяхното естество, кога са се появили и с какво са свързани. Освен това се извършват редица инструментални изследвания. Ние изброяваме тези методи на изследване:

  • Дуплекс ултразвук
  • Магнитен резонанс
  • CT сканиране
  • Ангиографията е най-инвазивният метод

Можете да научите повече за всеки метод на изследване в съответните раздели..

Известно е, че много пациенти с аневризми също страдат от сърдечни заболявания. Затова преди хирургичното лечение на аневризмите трябва да се изследва сърдечно-съдовата система. Това включва извършване на електрокардиограма, сърдечен ултразвук и други.

Лечение на периферна артериална аневризма

Лечението на аневризма зависи от местоположението, размера, симптомите и наличието на усложнения на аневризмата под формата на образуване на тромби. Например, аневризма на поплитеална артерия не е индикация за операция. В този случай Вашият лекар може да препоръча следното:

  • Контролни рискови фактори за атеросклероза
  • Редовни разходки, за да се поддържа адекватен приток на кръв към крака
  • Не кръстосвайте краката си

Наблюдавайте хигиената на краката и появата на рани по пръстите - знак, който е сигнал за нарушения на кръвообращението.

Въпреки че аневризма на поплитеалната артерия рядко се разкъсва, понякога тя може да се съсирва, което води до нарушаване на притока на кръв към крака. Подобна аневризма може да служи и като източник на кръвни съсиреци и частици от атероматозни плаки, което също води до нарушения на кръвообращението в долната част на крака. В крайна сметка тези явления водят до катастрофален резултат - необходимостта от ампутиране на част от долния крайник (пръст, стъпало и отгоре). Ето защо, най-често, при аневризми на бедрената или поплитеалната артерия, най-добрият вариант е само хирургично лечение. Аневризмите на каротидните артерии и артериите на горните крайници са малко по-различна клиника. Но лечението им е същото като при всички аневризми..

Обикновено съдовите хирурзи използват или байпасна хирургия, или протезиране за лечение на аневризми на периферните артерии.

Байпасната хирургия се състои във факта, че хирургът създава байпасен път за притока на кръв от съда "донор" (обикновено сафеновата вена на бедрото). След това аневризма се отстранява. Тази операция обикновено се извършва под локална анестезия, понякога под обща анестезия (всичко зависи от тежестта и местоположението на аневризма).

По време на протезирането хирургът отстранява зоната на артерията, засегната от аневризмата, и на нейно място се зашива синтетична тръбна форма на протеза. Материалът, от който е направена съдовата протеза, по своите свойства и характеристики се доближава до свойствата на артериалната стена.

В случай на тромбоза на лумена на аневризма на артерията се използва методът на тромболитична терапия, който се състои в това, че тромболитик се инжектира в тромба с помощта на специален катетър по време на ангиография - вещество, което разтваря тромба. Този метод обаче е ефективен само за пресни кръвни съсиреци..

Има още един най-нов метод за ендоваскуларна хирургия - стентиране. Методът се състои в това, че с помощта на катетър, който се използва за ангиография, в артерията се вкарва стент, до мястото на аневризма - специален дизайн на цилиндрична форма, който служи като рамка за променената стена на аневризмично разширената артерия. Този метод се използва, когато рискът от конвенционалната хирургия е висок..

В някои случаи, особено при неадекватно лечение, пациентът може да развие гангрена - некроза на тъканите. В този случай промените в тъканите вече са необратими. Единственият начин да се запази здравето на пациента в този случай е ампутацията.

Предотвратяване на периферни артериални аневризми

Предотвратяването на развитието на аневризми е елиминиране на рисковите фактори за появата им. За тях вече споменахме по-горе.

8 (925) 740-58-05 - НЕВЕРОЯТНО ЛЕЧЕНИЕ В чужбина

Методи за лечение на пулсиращи хематоми и фалшиви аневризми на периферните артерии след ендоваскуларни интервенции

Докладът анализира методите на лечение на 87 пациенти с псевдоаневризма и пулсиращ хематом на периферните артерии след ендоваскуларни интервенции. При всички пациенти с пулсиращ хематом лечението започва с локално компресиране на налягането по протежение на

Анализирани са 87 случая на фалшива аневризма на периферната артерия и пулсиращ хематом след ендоваскуларни интервенции. За всички пациенти с пулсиращ хематом лечението започва с локална компресия с превръзка под налягане. Ефективността на компресията е 89.2%. Опитите за локална компресия при пациенти с фалшиви аневризми не са успешни и всички пациенти са оперирани. Хирургичното лечение е ефективно при 100% случаи на фалшива аневризма. Ефективността на лечението се повлиява от: приемането на антикоагуланти и дезагрегиращи лекарства, конституционните особености на пациента, артериалната хипертония, локализацията и диаметъра на дефекта след пункционната артерия. Формулирани са дефиниции за пулсиращ хематом и фалшива аневризма на периферните артерии.

Ендоваскуларните интервенции, въпреки редица предимства пред откритото хирургично лечение, са инвазивни техники и включват усложнения като пулсиращи хематоми и фалшиви аневризми на периферните съдове, като броят им се увеличава пропорционално на разпространението на ангиографските методи за диагностика и лечение [1, 3–7]. Според литературата в структурата на локалните усложнения след артериална пункция фалшивите аневризми заемат 60–80% [5]. За да се намали честотата на усложненията, по-често се използват трансаксиларен, трансбрахиален и трансрадиален подход и инструменти за зашиване. Въпреки това, дори при такива подходи и развитието на ендоваскуларни технологии се забелязва увреждане на пробитата артерия [4–7]. Днес хирургичните и компресионните методи с различни модификации от тях са подходящи видове лечение за пулсиращи хематоми и фалшиви аневризми [1, 3–5].

Цел на работата: да се анализират резултатите от хирургични и компресионни методи за лечение на фалшиви аневризми и пулсиращи хематоми на периферните артерии след ендоваскуларни интервенции.

Материали и методи на изследване

Резултатите от лечението на 87 пациенти с пулсиращи хематоми и псевдоаневризми, които са били в Института Н. В. Склифосовски от 2010 г. до януари 2018 г., на възраст от 40 до 83 години. При всички пациенти причината за патологията са били ендоваскуларни интервенции, 69 (79,3%) от които са извършени в други лечебни заведения, с последващо приемане за спешни показания в периода след манипулации от 4 дни до 2 месеца. Повечето от фалшивите аневризми (23 (88,5%) от 26 случая) са открити при пациенти с ендоваскуларни интервенции на коронарните артерии, а при 14 (53,8%) пациенти с фалшиви аневризми от 23 пациенти, стентирането на коронарните артерии се извършва на фона приемане на антитромбоцитни лекарства (клопидогрел (Plavix)).

Локализация на увреждане: бедрена артерия в 75 случая (86,2%), аксиларна артерия - 9 (10,3%), брахиална артерия - 2 (2,3%), в един случай - радиална артерия. От потвърдената съпътстваща патология артериалната хипертония се наблюдава при 79 пациенти (90,8%); затлъстяване II - III степен при 21 (24,1%); захарен диабет тип 2 с умерена тежест при 25 (28,7%); атеросклеротична постинфарктна кардиосклероза при 44 пациенти (50,6%). Атеросклерозата на артериите на долните крайници (хемодинамично значима стеноза / запушване на повърхностната бедрена артерия) е открита при 38 пациенти (43,7%). Антикоагулант (варфарин, Ksarelto) и антитромбоцитни лекарства (клопидогрел (Plavix, Zilt)) са взети преди ендоваскуларни интервенции при 61 (70,1%) пациенти от 87.

Диагнозата на фалшивата аневризма е установена при 26 (29,9%) пациенти, пулсиращ хематом - 61 (70,1%).

При интервюиране на пациенти при постъпване и първоначалния преглед се обръща внимание на наличието на болка и подуване в областта на извършената пункция, пулсиращо образуване и промени в кожата над нея, систолно шумолене в областта на образованието. При анализа на анамнезата на всеки пациент се обърна внимание на такива точки като продължителността и обема на ендоваскуларната интервенция; продължителност на болничния престой. Ултразвуковото изследване е първият и основен етап от инструменталното изследване на пациентите. Изследването е извършено на ултразвукова система Philips iU 22 с многочестотни линейни преобразуватели L9 - 3 MHz, L15 - 7 MHz.

При извършване на ултразвуково изследване се оценява размерът и броят на кухините; дължината и диаметърът на шийката на псевдоаневризма (комуникация с съда), големината на дефекта на съдовата стена, наличието на атеросклеротични плаки в лумена на пробитата артерия (фиг. 1).

При установяване на диагнозата "фалшива аневризма", за да се изясни местоположението на увредената артерия, се извърши подозрение за артериовенозна форма на аневризма, както и да се вземе решение за избора на хирургичен метод на лечение, ангиография и / или CT ангиография (фиг. 2).

Пулсиращ хематом се разбира като пулсираща тумороподобна формация (до 3,0 см в диаметър) в областта на пункцията с екхимоза и болка в областта на пункцията в рамките на 2-5 дни след интервенцията, или ограничена / дифузна изпъкналост на съдовата стена или кухина, образувана близо до съдовата стена, т.е. общуване с лумена му в рамките на 2 до 5 дни след манипулацията. Постпункционната псевдоаневризма се счита за патологична кухина в околните тъкани, образувана чрез организиране на периваскуларен хематом поради дефект в артериалната стена и комуникация с лумена на артерията, в рамките на 17 дни след манипулацията..

Резултати от изследванията

Всички пациенти с пулсиращ хематом започват лечение с локална компресия с превръзка под налягане. Допълнително компресиране от системата за компресия на бедрената система на CompressAR StrongArmTM беше извършено при 14 (22,9%) пациенти от тази група. Тромбозата на пулсиращата кухина на хематома и липсата на съобщаващ се кръвен поток с дефект в стената на артерията според ултразвуково изследване се считат за положителен резултат. Положителен резултат е получен при 56 (91.8%) пациенти с пулсиращ хематом. През първите два дни бяха направени опити за локализиране на компресията при пациенти с фалшиви аневризми. Те обаче се оказаха неефективни, придружени от болков синдром, пациентите бяха оперирани (Фиг. 4).

Отворено хирургично лечение е проведено при 31 (35,6%) пациенти, от които 26 пациенти с псевдоаневризма (фиг. 5-6) и 5 ​​с пулсиращ хематом. Времето на реконструктивната съдова хирургия варира от 1 час до 7 дни. Структурата на хирургичните интервенции: съдов шев на артериален дефект - 28 (90.3%); реконструкция на артерия - 3 (9.7%). Възстановяване целостта на съдовете е постигнато при всички пациенти.

Резултатът от лечението е повлиян от: приемането на антитромбоцитни и антикоагулантни лекарства и тяхната дозировка преди и след ендоваскуларни интервенции; конституционни характеристики на пациента, артериална хипертония, атеросклеротична артериална болест. Положителният резултат от компресионното лечение също зависи от размера на артериалния дефект, който се оценява чрез ултразвуковия метод. При размер на дефекта 1–2 mm, положителен резултат се наблюдава при 46 (92%), с размер 2,1–3 mm, при 4 пациенти (8%). Ефективността на хирургичното лечение беше 100%. В следоперативния период имаше една смърт поради декомпенсация на основното заболяване на фона на пред- и интраоперативна загуба на кръв; един пациент разви исхемична гангрена на долния крайник (декомпенсирана циркулация при приемане (захарен диабет)); трима пациенти са имали кожна хиперестезия с последваща регресия на симптомите след един месец. Несъответствие на кожни конци, супурация, лимфорея, кървене от следоперативната рана не.

дискусия

Понастоящем всички руски и регионални програми за предоставяне на специализирана медицинска помощ са насочени към широкото прилагане на ендоваскуларните технологии в процеса на диагностика и лечение на сърдечно-съдови заболявания [1, 2, 5-7]. В антитромботичната терапия има и нови лекарства, които са разнообразни по механизмите си на действие и засягат всички връзки на хемостазата [6, 7]. В контекста на тази тенденция рискът от хеморагични усложнения на мястото на съдовата пункция нараства [1–7]. Въпреки съществуващите насоки за техниката на извършване на ендоваскуларни интервенции, методите за превенция на усложненията, националните препоръки, различни устройства за зашиване на пациенти с пулсиращи хематоми и фалшиви аневризми след ендоваскуларни интервенции не намаляват [1, 3-7]. Повечето научни публикации не са намерили единен алгоритъм за лечение на тази патология с различна локализация в периферните артерии. Съществуват и несъответствия във времето на формиране на фалшива аневризма от пулсиращ хематом, липсата на ясно определение на термина „фалшива аневризма“ и „пулсиращ хематом“, което често води до различно тълкуване на диагнозата и затруднение при избора на правилната тактика и лечение [1]. В тази работа се опитахме да анализираме методите за лечение на пациенти с тази патология, да определим и систематизираме най-подходящите тактики за управление на такива пациенти, да идентифицираме оптималния метод на лечение в съществуващите условия на Н.Н. Н. В. Склифосовски. Според нас откритите реконструктивни операции са оптималният избор при лечението на фалшиви аневризми на периферните артерии след ендоваскуларни интервенции, особено сложни форми, тъй като позволяват резекция на самата аневризма, последвана от отстраняване на аневризмалната торбичка и вследствие на това елиминиране на причината за компресия на околните тъкани, за разлика от минимално инвазивната техники. Важно е да се спазват превантивни мерки след пункционна ангиография и трансартериални медицински и диагностични процедури (превръзка под налягане, почивка на крайника, почивка в леглото и др.), Ориентиран към пациента разговор с пациента преди и след манипулации, което може значително да намали броя на постпункционните хематоми и последващите фалшиви аневризми.

заключения

  1. Основният и първи метод за лечение на пулсиращи хематоми е локална компресия през деня, последвана от ултразвуково ръководство.
  2. Ефективността на локалната компресия се влияе от приема на пациента антикоагулантни и антитромбоцитни лекарства, конституционни характеристики на пациента, артериална хипертония, локализация и диаметър на дефекта след пункционната артерия, спазване на пациента..
  3. Компресионното лечение е ефективно при пациенти с пулсиращ хематом с дефект в стената на артерията до 2 mm; ако размерът на дефекта на артерията е повече от 2 мм, хирургичното лечение е ефективно.
  4. Откритото хирургично лечение е ефективно в 100% от случаите и е основният метод при лечението на фалшиви аневризми на периферните артерии.

литература

  1. Гавриленко А. В., Синявин Г. В. Лечение на фалшиви ятрогенни артериални аневризми // Ангиология и съдова хирургия. 2005; 135-138.
  2. Бочаров С. М. Ангиографска диагностика и ендоваскуларно лечение за артериална травма. Автореферат раз.... Канд. пчелен мед. науки. М., 2009.24 с.
  3. Seidel A. C., Miranda F. Jr., Fregadolli L. V. Атрогенна псевдоаневризма на аксиларната артерия // Arg. Bras. Cardiol. 2006; 86 (4): 303-305.
  4. Houlind K., Jepsen J M., Saicu C. et al. Текущо управление на ингвинални фалшиви аневризми // J. Сърдечно-съдови. Surg. 2017; 58 (2): 278-283.
  5. Панфилов Д.С., Козлов Б.Н., Панфилов С.Д. и др. Проблемът с лечението на фалшиви аневризми след пункция: компресивни, хирургични, пункционни подходи // Сибирски мед. списание. 2012; 27 (1): 39–44.
  6. Фокин А. А., Киреев К. А., Москвичева М. Г., Киреева Т. С. Превенция на постпункционни ятрогенни фалшиви аневризми на бедрените артерии след коронарни интервенции при инфаркт на миокарда // Ангиология и съдова хирургия. 2016; 22 (2): 139-144.
  7. Михайлов И. П., Исаев Г. А., Коков Л. С. и др. Използването на системна тромболиза за лечение на остра исхемия на крайниците // Спешна медицинска помощ. 2015; 2: 32-34.

Ю. А. Виноградова 1
Л. С. Коков, доктор на медицинските науки, професор, член-кореспондент на Руската академия на науките
И. П. Михайлов, доктор на медицинските науки, професор
В. П. Кирющенков
Е. В. Трошкина

GBUZ NII SP им. Н. В. Склифосовски ДЗМ, Москва

Методи за лечение на пулсиращи хематоми и фалшиви аневризми на периферните артерии след рентгенови ендоваскуларни интервенции / Ю. А. Виноградова, Л. С. Коков, И. П. Михайлов, В. П. Кирющенков, Е. В. Трошкина
За цитиране: лекуващ лекар № 7/2018; Номери на страници на издаване: 21-24
Етикети: периферни артерии, усложнения, диагностика, стентиране

аневризма

Подреждане на стреса: ANEURY`ZMA

съдържание

Аневризма (на гръцки, аневризма, от aneurynō - разширявам се) - значително разширяване на кръвоносния съд поради ограниченото изпъкване на стената му или равномерното му разтягане в определена област (вярно А.); кухина, общуваща с лумена на съда, капсулирана в тъканите около него (фалшив А.) или разположена между слоевете на съдовата стена (стратифицираща А.); патологична комуникация на лумените на артерията и съседната вена (артериовенозен А.). Специално място заема аневризма на сърцето (виж). Най-чести са артериалните А., особено големите артерии, А. малките артерии (милиарни А.) са много по-редки, а А. вените са изключително редки..

Класификация, етиология, патологична анатомия

По произход се разграничават вродени и придобити А. Първите са редки; най-често това е аневризма на съдовете на мозъка (виж), възможна е вродена аневризма на аортата (виж). Придобитият А. може да бъде причинен от патологичен процес, възникнал в самата стена на съда (атеросклероза, сифилитична лезия, неспецифична инфекция - микотична или септична А.), или пренесен в съда от околните тъкани - супурация, неоплазма и др. (Арозивен А.). Механичните повреди на съда са честа причина за образуването на А. Травматичната аневризма (виж по-долу) в по-голямата част от случаите е фалшива, тоест това е капсулиран хематом, общуващ с кухината на съда.

Дисекция на аневризма

Ексфолиращата аневризма (вж. Ексфолираща аневризма) се образува само в артериите (най-често в аортата) поради разрушаването на вътрешните слоеве на съдовата стена и изпомпването на кръв през дефекта в дебелината му с образуването на интрамурален хематом, общуващ с лумена на съда.

Истинска артериална аневризма

Истинската артериална аневризма развива хл. Пр. под влияние на патологични промени, възникнали в стената на самия съд и само от време на време поради аррозия или нараняване, ръжът често води до образуването на фалшив А. Променената стена на артерията не може да издържи на налягането на кръвта и. постепенно се разтяга или стърчи. Истинският А. се характеризира с наличието в мембраните на останките от структурни елементи на нормална съдова стена. Разграничават сакулната, дифузна, микотична, милиарна и херния, изявена А.

Фиг. 1. Истинска сакулна аневризма на гръдната аорта, изпълнена с тромботични маси

В зависимост от формата А. има дифузни и сакуларни. Дифуз А. Разликата между дифузна А. и ангиектазия е само количествена. Сортовете на дифузна А. са серпентин и разклонени. Дифуз А. може да се наблюдава в аортата, нейните клонове, артерии на основата на мозъка, с атеросклероза, сифилис, ангиодисплазия. Стената на такъв А. съдържа същите структурни елементи като нормален съд, но с напредването му количеството на съединителната тъкан се увеличава в него, хл. Пр. в авантюрия. Атрофия и дистрофични промени в мускулния слой (мастна дегенерация, микронекроза, мукоидизация; редукция, разкъсване, разцепване на еластични структури) се увеличават. В адвентията се образуват голям брой синусоидални съдове. Ендотелът на вътрешната повърхност на А. е унищожен на големи площи, повърхността му е грапава, покрита с кръвни съсиреци.

Фиг. 2. Истинска сакулна аневризма на мозъчните артерии, образувана на фона на дифузна аневризма

Сакуларният А. са по-често срещани и представляват ограничена изпъкналост на съдовата стена (фиг. 1). Сортовете сакрални А., отличаващи се поради особеността на формата, са скафоидни, крикоидни, фуниевидни, сферични. Saccoid A. почти винаги придобит; те се развиват в резултат на сифилис, с периартерит нодоза, сепсис и могат да имат травматичен произход; понякога се образува на фона на дифузна А. (фиг. 2). Сакуларните А. са единични и множествени, единични или многокамерни. Размерите им варират от няколко милиметра до главата на възрастен. Размерът на А. зависи от калибъра на засегнатия съд, степента и естеството на промените в стената му, възрастта на процеса. Отворът, който съобщава кухината на А. с лумена на съда, обикновено е силно очертан, той може да бъде кръгъл, овален, с прорезана форма с равномерни ръбове, понякога изключително малък в сравнение с кухината на А. Вътрешната повърхност на сакуларния А. често е покрита със слоести тромботични маси от различни възрасти. В стената огнищата на калцификация са чести. Хистологичната структура на сакуларния А. се дължи на продължителността на неговото съществуване и естеството на първоначалния патологичен процес. В развиващия се А. структурните елементи на съдовата стена претърпяват разрушителни промени, изразени с hl. Пр. в средния слой на съда. Вътрешната еластична мембрана липсва на големи площи, броят на еластичните влакна е намален, останалите са фрагментирани, разцепени, удебелени на места; има разрушаване на аргирофилни и колагенни, мускулни влакна, разкъсвания и изместване на отделни слоеве, натрупвания на неутрални и кисели мукополизахариди в основното вещество на съда. При А. с атеросклеротичен произход, освен това, има изразена атероматоза, калцификация и образуване на язви в интимата. При сифилитичен А. - от време на време на гъвкава инфилтрация, натрупвания на плазмени клетки и лимфоидни клетки. В стената на микотичния А. могат да се отбележат левкоцитни, след това кръглоклетъчни инфилтрати, колонии от микроби и понякога микроабсцеси. Образуваната стена А. се състои главно от белег тъкан с области на хиалиноза, варови отлагания. Във външните участъци обикновено има лимфоидни инфилтрати и новообразувани съдове. Само на мястото на прехода на А. в съд сред белег тъкан са елементи на съдовата стена, рязко деформирани, частично запазени. Микотичните А. са сравнително редки, намират се в артериите на мозъка, гърдите и коремната кухина, крайниците, шията, със субакутен септичен ендокардит, сепсис, хронично супурация в белите дробове, костите.

Херниал А. - вярно А., образувано поради изпъкване на вътрешния слой на съдовата стена чрез дефект, възникнал във външния и средния слой на съдовата стена, обикновено във връзка с аррозия на стената или механични повреди.

Милиарий А. възникват в резултат на плазмено импрегниране и некроза на стената на малките артерии, последвано от образуване на малки сакулни А., дисекция на съда, образуване на кръвни съсиреци и последващо заличаване на лумена. Типични за хипертонията, има хл. Пр. в интрацеребралните съдове. Разкъсването на тези А. е една от най-честите причини за хеморагичен инсулт..

Грешна артериална аневризма - вижте по-долу Травматична аневризма.

Артериовенозна аневризма

Артерио-венозните аневризми (артерио-венозни фистули, фистули, фистули) се характеризират с образуването на големи патологични съобщения между основните артериални и венозни стволове..

Фиг. 3. Артериовенозна аневризма (вродена)

Разграничават вродената (фиг. 3) и придобитата артерио-венозна А. Вродената артерио-венозна А. се счита за малформация в развитието, клинично разкрита от hl. Пр. при мъже на възраст 20-40 години. По-често се наблюдават в съдовете на долните крайници, могат да бъдат множество, през целия крайник или ограничени до малък сегмент от него (синдром на Паркс-Вебер-Рубашов), понякога те засягат съдовете на половината от тялото, могат да бъдат в белите дробове, черния дроб и черепната кухина. Понякога такъв А. може да се комбинира с други съдови малформации - болест на Ослер - Ранду (виж болестта на Ослер - Ранду), ангиоми на кожата. В някои случаи съдовите лезии са фамилни. При вродената артериовенозна А. капилярната мрежа в съответната област липсва или е слабо развита, а между артерията и вената се образува плетеница от мъчителни съдове от различен калибър, често образуващи големи камери. Във връзка с извращението на кръвообращението се наблюдава повишена васкуларизация на метаепифизарния хрущял, което води до увеличаване на дължината на крайника; често крайникът също се увеличава в обем. Характеризира се с хипертрихоза и капилярни ангиоми на кожата.

Когато дефектът е локализиран в белите дробове, между клоните на белодробната артерия и вена възникват множество шунти, чрез които до 75% от кръвта може да се изхвърли във венозното легло, заобикаляйки капилярите, в резултат на което се развива тежка хипоксемия.

Придобита артериовенозна А. - вижте по-долу Травматична аневризма.

Съдовете, съставляващи вродена артериовенозна А., претърпяват значително преструктуриране, същото като при отдавна придобити артериовенозни А. (виж по-долу).

Венозна аневризма

Венозна аневризма изключително рядко. Разграничете вродената (първична) и придобитата (вторична) венозна А. Развитието на първичната А. се свързва с вродена хипоплазия на мускулна и еластична тъкан на средния слой, във връзка с което дори леко увеличение на венозното налягане може да доведе до дифузно или ограничено разширяване на вената, постепенно се прави разрез напредва. По-често се открива при млади пациенти на шията, в подкожните вени на бедрото, по-рядко в черепната кухина и орбитата.

Придобитата венозна А. се свързва с постоянно повишаване на венозното налягане, обемната скорост на кръвния поток, турбулентните вихри, което води до дистрофични промени в мускулно-еластичната рамка, загуба на тонус и разширяване на лумена на вената. Венозният А. естествено се развива в областта на артериовенозната анастомоза.

Разграничете дифузно и сакулно, истинско и фалшиво венозно А.

На фона на дифузна венозна А. често се появяват варикси - сплитания на завити вени.

Клиничен курс и усложнения на аневризма

Клиничният ход и усложненията на аневризма се определят от локализация, размер, локални и общи хемодинамични нарушения. Най-опасното и често усложнение е разкъсването на А. Особено опасни са А. разкъсвания на аортата и големите артерии, тъй като това води до масивна, често фатална загуба на кръв. Руптура на мозъчните съдове на А. предизвиква хеморагичен инсулт. Руптура на А. белодробните съдове води до белодробно кървене. Разкъсването на истински А. с малък калибър, отварянето на А. в упорити тъкани често завършва с образуването на фалшив А. поради ограничаване на кървенето и капсулиране на изтичащата кръв.

Тромбозата на А. кухината може да бъде усложнена от тежки нарушения на кръвообращението в органи, снабдени с кръв от засегнатия съд, с последващо развитие на некроза. Кръвните съсиреци при А. могат да бъдат източник на тромбоемболия.

В зоната на артерио-венозния A. hron понякога се развива. инфекциозен процес - endarteritis septica lenta.

Големи А. оказват механичен натиск върху околните органи, причинявайки им атрофия. Известен с образуването на лихви в костите, компресирането на нервните стволове, кухите органи.

Артериовенозният А. предизвиква изразени общи и локални нарушения на кръвообращението поради факта, че значителна част от кръвта се отделя във вената. Общите нарушения на кръвообращението възникват от компенсаторно увеличение на кръвната продукция за поддържане на кръвното налягане, което води до хрон. претоварване на лявата камера на сърцето; в допълнение, препълването на венозната система с кръв в крайна сметка причинява сърдечна недостатъчност на дясна камера. Степента на сърдечна недостатъчност е колкото по-голяма, толкова по-близо до сърцето А. се намира и толкова по-дълго съществува. Локалните нарушения на кръвообращението при артериовенозна А. се дължат предимно на тъканната хипоксия, която се развива в резултат на изхвърляне на артериална кръв във венозната система; в допълнение, увеличаването на венозното налягане до известна степен блокира венозния отток, има хронични явления. венозна недостатъчност. Клинично локалните нарушения на кръвообращението най-често се изразяват от развитието на язви.

Травматична аневризма (фалшива)

Травматичната (фалшива) аневризма се появява почти винаги поради открито увреждане на кръвоносен съд. Най-често се среща във военно време, той се свързва главно с огнестрелни рани на кръвоносните съдове. В някои случаи травматичният А. може да бъде резултат от затворено нараняване.

класификация

В по-голямата част от случаите травматичните А. са неверни. Има три основни типа травматични А: артериални, артериовенозни и комбинирани.

Артериал А. се характеризира с наличието на патологична кухина в тъканите (аневризмална торбичка), образувана чрез организиране на периваскуларен хематом и комуникация с лумена на артерия. Специална, рядка форма - гола (херниална) А.; възниква в резултат на тангенциална (без да се уврежда интимата) нараняване на съд, обикновено малка артерия. Интимата изпъква в дефект във външните слоеве на съдовата стена и образува вътрешната обвивка на аневризмалната торбичка, чиято външна стена е гранулирана, а след това и белези. Артериовенозната А. е патологично съобщение за лумените на увредените съдове (артерии и прилежащи вени) - директно (артериовенозна фистула) или през тесен проход в тъканите (артериовенозна фистула).

Фиг. 4. Основни видове травматични аневризми и някои от техните разновидности: 1 - артериални аневризми; 2 - артериовенозни аневризми; 3 - комбинирани аневризми (A - артерия; B - вена)

При комбиниран А. артерията комуникира с вената през аневризмалната торбичка, или заедно с артериовенозната фистула или фистула има и сак, който комуникира само с един от съдовете (обикновено с артерия). Някои автори не различават комбинираните А., като го смятат за артерио-венозна, а артерио-венозната фистула и фистула са само нейните разновидности, лишени от аневризмална торбичка. На практика, комбинираните и артериовенозните А. са много близки, докато артериалните рязко се различават и от двете. Обаче комбинираните А. с междинен сак се образуват поради организацията на хематом и не съдържат структурни елементи на съдовата стена, докато при артерио-венозна анастомоза има директно сливане на съседни стени, а при дългогодишна артерио-венозна фистула фистулният тракт е облицован с обрасъл съдов ендотел.

При едновременното увреждане на няколко съда или (по-рядко) на един и същи кораб на няколко места (наранявания при изстрел, малки фрагменти) могат да се образуват множество А., от един и същи вид или с различен външен вид. Множество А. са редки.

Всеки от основните видове травматичен А. има редица разновидности (фиг. 4). Артериална А. може да бъде странична едносърдечна (със странично нараняване на съда), странична дву торба (с проходна рана на съда) и терминална (с пълно напречно увреждане на съда). Чантите от тези А. обикновено имат заоблена форма. Може би комуникацията на краищата на напречно увредената артерия през фузиформения аневризмален сак, разположен между тях (междукраен артериален А.). Размерът на артериал А. зависи от калибъра на увредената артерия, от естеството на увреждането и особено от размера на образувания периваскуларен хематом. Гола А. рядко достига значителни размери.

При артериовенозна А. лумените на артерията и вената комуникират главно една до друга, но има и случаи на комуникацията им от край до край, например централният край на артерията с периферния край на вената - крайната аневризма на Бржозовски. Комуникацията на артерия с вена с комбиниран А. почти винаги е странична. Пълно напречно счупване на двата съда от време на време води до комуникацията на техните централни краища през аневризмалната торбичка, от която артериалната кръв напълно тече по вената към сърцето - ретроградна А. (С. А. Русанов). Аневризмалните торбички от комбиниран А., при други равни равни, са с по-малки размери от торби с артериална А..

Патологична анатомия

Организацията на пулсиращ хематом, водещ до образуването на торбичка от артериален А. (фиг. 5), започва от 12-17-ия ден. Кръвните съсиреци по периферията на екстравазата постепенно се сгъстяват, хиалинизират, образувайки начална, безструктурна стена на бъдещото А; следователно би било по-правилно да се нарича пулсиращ хематом безформен А. В бъдеще се наблюдава разпространение на елементи и съдове на съединителната тъкан; фибробластите, прерастващи във фибринови спирали, пораждат съединителна тъкан, която по-късно образува фиброзна мембрана А. В този процес роля имат мъртвите тъкани, обграждащи хематома в обиколката на ранения канал (М. В. Святухин, Н. Н. Аничков).

Фиг. 5. Схема на образуване на артериална аневризма (б) от пулсиращ хематом (а): 1 - пресни кръвни съсиреци; 2 - уплътнени кръвни съсиреци (аневризмална купа); 3 - стена на аневризма; 4 - артерия (стрелките показват притока на кръв)

Стена А. На възраст 2-4 месеца има трислойна структура: външният слой е влакнест, средният е от пролифериращи елементи и съдове на съединителната тъкан, а вътрешният е от уплътнени фибринови съсиреци. В стена А. с голямо предписание външният слой (богато васкуларизирана тъкан на белег) без остра граница преминава в средния слой, изграден от плътни хиалинизирани влакнести структури, беден на клетъчни елементи, лишен от съдове и еластични влакна, често със симптоми на липоидоза, вкаменелост и понякога осификация... Вътрешният слой се състои от тромботични маси, пресни или по-стари, уплътнени. Последните са разположени по периферията, имат слоест вид и гладка вдлъбната повърхност ("аневризмална чаша"), която се образува под въздействието на ударите на кръвния поток, идващи от артерията. Така процесите на формиране на аневризмалната торбичка продължават постоянно, в ранните етапи преобладава образуването на млада съединителна тъкан, прерастваща в хематом отвън; в по-късните етапи образуването на стени възниква поради хиалинизацията на кръвни съсиреци.

Има случаи на късно начало на организацията на стените на сака (след 5-9 месеца), в същото време с А. отдавна този процес не може да се счита за напълно завършен. Следователно, за да се определи етап А. (пулсиращ хематом, образуван, дълго съществуващ), не трябва да се ръководи само от периода, който е изтекъл от момента на нараняване. Относителната крехкост на стената на артериал А. се обяснява с непълнотата на структурата му и се влошава от дистрофични промени (вкаменяване, липоидоза) и образуването на дисектиращи интрамурални хематоми, често предразполагащи към разкъсване на сака.

Образуването на артериовенозен А. протича при липса на забележим хематом. Сливането на съдове по време на формирането на патологична артериовенозна анастомоза протича, очевидно, от вида на изцелението по първоначално намерение. По време на образуването на артериовенозна фистула, незначителен периваскуларен екстравазат частично се разтваря, частично се организира, образувайки стената на тесен тръбен проход, замърсяването на което се предотвратява от постоянен приток на кръв от артерията към вената. Благодарение на гладката мускулатура, еластичните и съединителнотъканните елементи, растящи от двата съда, и разпространението на техния ендотел, този курс с течение на времето може да се превърне в прилика на новообразуван съд, на разположение за успешна лигация.

Наред с незначителни промени в мястото на съдово увреждане, артериовенозният А. се характеризира с дълбоки патоморфологични промени по протежение на артериите и вените, участващи в образуването на патологична анастомоза.

Във вените се развива остра склероза на всички слоеве на стената, хипертрофия на мускулните му елементи, на места хиперплазия на еластичните мембрани. Това преструктуриране на венозната стена - резултат от постъпване на артериална кръв във венозната система под високо налягане, се нарича "артериализация" на вената, тъй като получената хистологична структура се доближава до структурата на артерията.

Стената на артерията, особено близо до анастомозата, губи своята еластичност, става по-тънка; има изтъняване на мускулния слой, намаляване на броя на мускулните клетки и разрастването на колагеновата тъкан, еластичните влакна губят кримпване, стават фрагментирани и на места напълно изчезват. Тези структурни промени, наречени "венизация" на артерията, прогресират стабилно, докато А. съществува. Заедно с остра фиброза на всички слоеве на стената на артерията се наблюдава дълбока дистрофия на вътрешната еластична мембрана (фрагментация, разцепване, гранулирано разпадане), мускулните влакна се заменят с колагенови влакна. Тези промени в стената на аддуктиращата част на артерията не претърпяват обратен развой след разделянето на съдовете и в някои случаи водят до образуването на истинска артериална аневризма [Merle, Pay (F. Mörl, G. Rail)] поради разтягане.

При развитието на тези промени голямо значение има преструктурирането на капилярите на съдовата стена (vasa vasorum), поради нарушения в хемодинамиката. В резултат на това кръвоснабдяването на стената на артерията страда, гл. Пр. средната му черупка, храната се осигурява изцяло от vasa vasorum. Ето защо на първо място се наблюдава морфологично преструктуриране в средната мембрана на артерията. В началния етап преобладават адаптивно-компенсаторните процеси (хипертрофия на мускулния слой, еластоза), последвани от дистрофични промени в мускулните клетки и еластичните влакна, което показва изчерпване на адаптивно-компенсаторните механизми. При артериовенозни фистули патоморфологичното преструктуриране на съдовата стена, образуващо фистулата, е подобно на промените в артериовенозните фистули.

При комбиниран А. стените на аневризмалния сак не се различават хистологично от стените на фалшивата артериална А., обаче, разкъсванията на сака са изключително редки, тъй като налягането в кухината му е ниско поради постоянния изтичане на кръв в съобщаващата вена. В артерията и вените, участващи в образуването на комбиниран А., се наблюдават същите дълбоки патоморфологични промени, до археовенозен А..

Не всяка рана на кръвоносен съд се придружава от образуването на А. По време на Великата Отечествена война А. се среща само в 7,3% от всички рани на кръвоносните съдове. Това се дължи на факта, че за развитието на А. са необходими редица условия: малка площ от разрушаване на меките тъкани на мястото на нараняване на съда, дълъг навиващ ранен канал, лесно запушен от кръвни съсиреци и покриващ входа и изхода с изместени меки тъкани. В тези случаи няма обилно външно кървене, кръвта се натрупва в тъканите, заобикалящи увредения съд, образувайки пулсиращ хематом.

Информацията за честотата на образуване на артериален и артериовенозен А., докладвана от различни автори, варира значително в зависимост от стадия на меда. евакуация. Това се дължи на факта, че при оперираните с А. за кратко време артериална А. преобладава, по-често причинявайки ранни и гнойни усложнения, а при пациенти с дългосрочен А. артериално-венозна.

По време на Великата Отечествена война артериалната А. представлява 59,9%, артерио-венозната А., 39,1% от всички случаи на травматична А., освен това ранените с артериална А. преобладават в предните болници, а с артериално-венозната А. в задните болници, сред до-рих повечето автори включваха ранени с комбиниран А.

Най-често срещаният А. на бедрената артерия (от 1 /2 до 2 /3 всички аневризми), след това поплитеалната и брахиалната артерии.

Патофизиологични особености

Артериалните А. се характеризират с нарушена периферна циркулация. Степента на увреждане зависи от вида на увреждането на артерията (странично, през, пълно счупване), размера на получения дефект, обема на кухината на аневризмалната торбичка, калибъра на артерията и развитието на колатералите. При терминал А. основният кръвен поток е напълно изключен, кръвоснабдяването на крайника се осъществява само чрез колатерали. При страничен А. с тесен отвор и малка торбичка, която не притиска разтоварващата част на артерията, основното кръвоснабдяване е леко нарушено. Същото се наблюдава при артериална А. с междуребрена форма (вретенообразна) А. Характеристиките на периферната циркулация, причинена от артериал А., трябва да се вземат предвид по време на операцията. Ако основният кръвен поток напълно отсъства и кръвоснабдяването на дисталните части на крайника е запазено, тогава са достатъчни колатералите и ако е необходимо, лигацията на главния съд е допустима. При запазване на основния кръвен поток в една или друга степен тази операция е много рискована, тъй като ще доведе до гангрена на крайника, ако колатералите са недостатъчни. И накрая, появата на исхемични разстройства в периферията при липса на основен кръвен поток доказва провала на колатералите; в този случай е необходимо да се постигне възстановяване на проходимостта на основния съд, а ако това е невъзможно, да се подобри обезпеченото кръвоснабдяване.

Фиг. 6. Посока на артериалния кръвен поток при артериовенозни аневризми (според нея): 1 - по дължината на нормалното легло на артерията по посока на капилярите; 2 - от централния край на артерията до периферния край на вената; 3 - от централния край на артерията до централния край на вената; 4 - от периферния край на артерията до централния край на вената (A - артерия; B - вена)

Артериовенозният и комбиниран А. обикновено не причиняват тежки исхемични разстройства в периферията на крайника. Само ретроградна А. с недостатъчност на обезпеченията заплашва развитието на гангрена. Във всички останали случаи основното патологично значение е постоянното изхвърляне на артериална кръв във венозната система (фиг. 6). По-голямата част от кръвта тече към сърцето, принуждавайки го да работи с повишен стрес. Отначало сърцето поддържа необходимата сила само чрез увеличаване на обема на удара. Това става възможно поради непрекъснатото увеличаване на масата на сърдечния мускул. Въпреки това, с по-нататъшна хипертрофия на миокарда се развива относителна недостатъчност на коронарната циркулация, което води до сърдечна недостатъчност. Скоростта и степента на неговото развитие зависят преди всичко от големината на артерио-венозното изхвърляне на кръв и състоянието на сърдечния мускул преди нараняване, от разстоянието между А. и сърцето. Поради трудното изтичане на венозна кръв от отделите, разположени отдалечено от А., и значително увеличаване на венозното налягане в тази област с течение на времето, вените се разширяват с недостатъчност на клапите им и се появяват конгестивни трофични нарушения в крайника. При продължителна артериовенозна А. се появяват тежки промени в съдовете на белите дробове, свързани с тяхното преливане с кръв в резултат на постоянен повишен приток на кръв към дясното сърце. Превенцията на тези нарушения е елиминирането на А. не по-късно от първите 2 месеца. от момента на нейното формиране, когато промените все още са обратими. При комбиниран А., ако артерията комуникира с вена през голям аневризмален сак, промените в сърцето и белодробните съдове не се появяват скоро и са по-слабо изразени.

Клинична картина

Клинична картина травматичен А. варира в зависимост от техните морфологични характеристики. За типовете нек-ри А. е характерна класическата триада от симптоми - подуване, пулсиране, шум в областта на аневризма; при други видове има само 1-2 от тези кардинални признаци, но в комбинация с други симптоми, характерни само за този тип А. Подуване най-често се среща в случаи на артериална А. При неоформен А. той няма ясни граници, но тъй като се разтваря заобикалящата инфилтрация и организация на пулсиращия хематом става добре разграничена, често нараства под формата на кръгъл или овален "тумор". Повърхността му е гладка, гъсто еластична консистенция. Пулсацията на отока е ясно видима и с дълбоко местоположение А. е ясно дефинирана чрез докосване, обикновено синхронна с пулса. Избягвайте грубата палпация, като имате предвид възможността за емболия чрез кръвни съсиреци в аневризмалния сак (особено церебрална емболия в A. каротидна артерия). Над артериал А. по време на систола се чува стакато шум от духане. Появата му се дължи на вихровите движения на кръвта, влизаща в аневризмалната торбичка. Подобен, но обикновено по-слаб шум понякога може да се открие при липса на А.: когато артерията се компресира от белези, тумор, чуждо тяло. Ако артерията се притисне проксимално от А., пулсацията и шума спират, А. намалява по размер, става по-малко напрегната. Изчезването на пулсацията става с калцификация на стената А., с развитието на възпалителен инфилтрат в обиколката на А; Когато кръвни съсиреци запълнят аневризмална торбичка или дупка в артерия, шумът също може да изчезне. Периферният пулс обикновено е отслабен или неоткриваем. Осцилографските данни са по-надеждни в тези случаи. В стадия на пулсиращ хематом, особено в първите дни след нараняване, поради остра исхемия и компресия на нервните стволове, може да се появи силна болка, парестезия, а понякога и пареза на крайника. С намаляването на отока и развитието на колатералите тези явления изчезват. На по-късна дата пациентите отбелязват повишена умора и слабост на крайниците. При натиска на А. върху нервните стволове се появяват мъчителни болки, понякога с каузалгичен характер, както и нарушения в чувствителността и функцията на крайника. Подобни симптоми могат да се появят остро при рязко разкъсване на аневризмалния сак.

Артериовенозният и комбиниран А. са придружени от голямо разнообразие от субективни усещания.

Наред с проявите на исхемия (слабост и умора на крайника, болка, изтръпване, повишена чувствителност към студ), има симптоми, свързани с нарушен венозен отток (оток на крайника, разширяване на повърхностни вени, трофични язви), както и с нарушена сърдечна дейност (безсъние, умора и др. задух, сърцебиене, дискомфорт и болка в сърцето). Отокът в областта на артериовенозната А. се среща в по-малко от 50% от случаите, няма ясни граници, не достига значителни размери и не е толкова интензивен, колкото при артериален А. Пулсацията също е по-слабо изразена. Шумът, чут над артериовенозен и комбиниран А., се различава от шума, чут над артериал А.: той е непрекъснат (систолно-диастоличен), ритмично се увеличава по време на систола, прилича на шума на върха, постепенно намалява, разпространява се от А. понякога до значим разстоянието по протежение на съдовете както до периферията, така и до центъра. Точката с максимална интензивност на шума обикновено съответства на местоположението на артериовенозната анастомоза, което често улеснява намирането на последната по време на операцията. За тази цел се използва стерилен фонендоскоп. Мнозинството автори обясняват появата на непрекъснат съдов шум с въртенето на кръв, идваща от артерията във вената, и с колебанието на стената на вената в областта на анастомозата. При палпация в областта А. се определя характерен тремор (симптом на "котешка пурпура"), порязване се появява по-рядко от съдов шум. Когато артерията на аддуктора се захваща, тези симптоми изчезват, в същото време се наблюдава намаляване на пулса, понякога с 10-15 удара и повишаване на кръвното налягане (симптом на Доброволская). Нарушенията на периферния пулс са подобни на промените в страничната артериална А. Често има разширяване на повърхностни вени, повишаване на температурата на кожата, отдалечено от мястото на съдовата лезия, както и конгестивни трофични промени - цианоза, пигментация на кожата, оток.

Комбинираният А. също така се характеризира със симптоми на артериален А. (пулсиращ „тумор“, систолен шум). Те излизат на преден план с голям междинен сак, общуващ с артерията и вената. Заедно с това, в друга област може да се чуе систолно-диастолично мърморене и може да се определи треперене.

При този тип комбиниран А. нарушенията от сърцето и белите дробове, както и застоялите трофични промени в дисталните части на крайника се появяват в по-малка степен и след по-значителни периоди от време. Ако аневризмалният сак е с малки размери и е разположен на страничната стена, срещу анастомозата между артерията и вената, тогава признаците, характерни за артериал А., могат напълно да липсват, докато симптомите на артериовенозната А. се изразяват рязко.

Усложнения

Характерно усложнение на артериал А. е разкъсване на аневризмалната торбичка и появата на кървене, интерстициално (с оздравяла рана) или външно (пробив в незаразена рана), по-рядко интракавитарно (във фаринкса, корема, гръдната кухина). Това усложнение често се появява през първите месеци след нараняване с незрял А.; стената им е разхлабена и лесно се разкъсва дори с леко мускулно напрежение, а понякога и спонтанно. Опасността от разкъсване на А. съществува на по-късна дата, няколко години след нараняването. Нито продължителността на съществуване, нито дебелината и видимата здравина на стената на аневризмалния сак не гарантират срещу разрушаване. Следователно не трябва да се използва терминът "стационарна аневризма", който неоснователно успокоява лекаря. Когато руптурата на чантата се появи, силни болки се появяват в областта А. и в крайника (исхемия, компресия на нервните стволове), подуването се увеличава значително (отново се образува пулсиращ хематом) или, обратно, изчезва (кървене от кухина). Може да се получи и непълно разкъсване на торбата, в резултат на което в бъдеще в аневризмата се образува многокамерен А. или аневризма, когато в торба с по-малко организирана стена има втора торба, по-малка, но по-зряла. Друго сериозно усложнение на артериал А. е късната исхемична гангрена; постепенно или внезапно (в случай на разкъсване) увеличаване на обема на А. заплашва със сгъстени съдове и пълно спиране на запазеното основно или развито колатерално кръвоснабдяване на крайника.

Ходът на артерио-венозна и комбинирана А. се усложнява от развитието на тежки нарушения на сърцето, съдовете на белодробното и системното кръвообращение и появата на локални и регионални нарушения. Те са най-значими с дългосрочен А.

Тези разстройства след елиминиране на А. могат напълно да изчезнат, ако все още са обратими. С развитието на необратими промени пълното възстановяване след елиминирането на А. не настъпва. В напреднали случаи може да се развие хроничен белодробен сърдечен синдром (виж), последван от декомпенсация и поява на тежка белодробна сърдечна недостатъчност. Протичането на артерио-венозна и комбинирана А. с голямо предписание може да бъде усложнено от септичен ендартерит на артерио-венозна фистула и продължителен септичен ендокардит. Последното може да се развие без наличие на възпалителен фокус в аневризмалната торбичка. Тактиката на лекаря за това сериозно усложнение не трябва да се ограничава до консервативно лечение, необходимо е изрязване на А., което подобрява сърдечната дейност и елиминира първичния възпалителен фокус, ако има такъв.

Промените по протежение на съдовете, които образуват артериовенозен и комбиниран А., допринасят за появата на редица опасни усложнения - остра тромбоза, емболия, септично възпаление, кървене поради разкъсване на изтънената артериална стена, които често застрашават живота на пациента.

Застоящите трофични промени в дисталните части на крайника (особено долния) често сами по себе си причиняват увреждане. Значителен оток, разширени вени с образуването на разширени възли и язви (фиг. 7) са доста често срещани, особено при терминалната аневризма на Бржозовски. Понякога в тези случаи диагнозата "разширени вени" е поставена погрешно и се извършва ненужна и опасна операция върху подкожните вени. Пълното изчезване на всички симптоми е възможно само след навременното елиминиране на А.

диагноза

При изразена клинична картина и съответните анамнестични данни диагнозата не е трудна. С помощта на най-простите техники (изследване, палпация и аускултация) е възможно не само точно да се диагностицира А., но и да се определи неговия вид, форма, размер, локализация и степен на увреждане на главната артерия (таблицата). Следователно слушането с фонендоскоп на областта на раната и съдовия сноп както със свежи рани, така и на по-късна дата трябва да бъде задължително. Диагностичните грешки обикновено са свързани с нарушаване на това правило..

Фиг. 7. Изявени конгестивни трофични промени в крайната артериовенозна аневризма на 15-годишната възраст на средната трета на бедрото

Разпознаването на рядък „ням” или „тих” А. (без пулсация и съдов шум) представлява значителни затруднения. Ако отсъствието на симптоми е причинено от супурация А., тогава може да се сбърка с абсцес или флегмон. Аутопсията на такъв "флегмон" е придружена от тежко, понякога фатално кървене. Трябва да запомните това и не забравяйте да вземете предвид наличието на травма в анамнезата и да използвате широко диагностична пункция и, ако е необходимо, да прибягвате до артериография (вижте). Последното позволява не само да се установи диагноза А. при неясни случаи, но и да се получат точни данни за локализацията на А., за състоянието на колатерална циркулация, да се установи връзката между големите артериални клонове и А., да се изследва естеството на хемодинамичните смущения, да се определи степента на промени в съдовете, образуващи А. Следователно ангиографията трябва да бъде включена в плана за предоперативно изследване на всички пациенти с аневризмография на А. Жоров (с въвеждането на контрастно вещество в аневризмалния сак) е опасна и не дава достатъчно диагностична информация.

лечение

лечение травматичен А. само хирургичен. Препоръчително е да се провежда в специализирани катедри или институции с оглед сложността на предоперативните изследвания, множеството разновидности на А., както и наличието на много оперативни методи, които са неравностойни по отношение на техния избор, техническа сложност, опасност и ефективност. Хирурзите, работещи в тези институции, трябва преди всичко да владеят добре техниката на съдов шев (виж).

Анестезията по време на операции за травматичен А. трябва да осигури безплатна намеса, независимо от нейната продължителност, загуба на кръв, възможни усложнения, технически затруднения и т.н. Затова, особено при незрял А. (пулсиращи хематоми), най-препоръчителна е ендотрахеалната анестезия с мускулна релаксация..

Локалната анестезия с 0,25% разтвор на новокаин, който се използва широко по време на Великата отечествена война, е допустима при зряла А., която не изисква труден достъп. Той насърчава разширяването на колатералите, улеснява дисекцията на кръвоносните съдове и нервите, позволява ви да наблюдавате съзнанието на пациента по време на операции върху каротидните артерии, но може да ограничи свободата на манипулация, възможността за разширяване на разреза и др..

При А. на долните крайници спиналната анестезия е допустима, с изключение на спешните интервенции за A. руптура, ако е причинила масивна кръвозагуба и шок. За да извършите сложна операция на съдове, трябва да имате специални инструменти, атравматични игли, съдови протези.

Всички операции, използвани при лечението на травматичен А., са разделени на три групи: 1) възстановителни - запазване или възстановяване на съдовата проходимост; 2) лигатура - прави съдовете непроходими; 3) палиативни - предназначени за постигане на облитерация на аневризмалната торбичка. Реконструктивните операции са най-добрите по отношение на резултатите.

Диференциални и диагностични признаци на различни видове травматични аневризми
Видове аневризмиСимптоми
артериаленкомбиниранартериовенозни
вълничкаотчетливПо-слабо изразениОбикновено отсъства
трепетОтсъстваИзразено неясноЯсно дефиниран
Съдово мърморенеСистолично мърморенеСистолно и систолно-диастолно мърморенеТежко систолно-диастолно мърморене
Периферен пулсОтсъства или силно отслабваОтслабенаОтслабна леко. Има пулсация на вените
болказначителенумеренОтсъстващ
Пареза от компресия на нервни аневризмиНаблюдаваноторядко
Контрактури в най-близките ставиНаблюдаваното
Вторично кървене (външно и вътрешно)Те се отбелязват, особено често през първите месеци след нараняване
Наличие на сърдечна недостатъчност на дясна камераОтсъстваИзразено, по-късно след нараняванеИзразен, понякога в ранните етапи след нараняване
Доброволская симптоматикаИзразеноИзразено
Разширяване на повърхностните вениИзразеноИзразено
Увеличен обем на крайниците

За всеки тип операция е необходим широк разрез, който позволява да се излагат съдовете над и под А. с достатъчна дължина, да се изолира артерията, а в случай на комбинирана и артериовенозна А. също вената и временно да се изключи с помощта на специални нетравматични скоби. Това предотвратява възможността за масивно кървене и въздушна емболия по време на по-нататъшни манипулации върху А. Съдовете се дисектират и изключват първо отгоре, а след това под А. Едва след това може да се пристъпи към изолиране на аневризмалната торбичка, артериовенозна фистула или фистула.

Фиг. 1-3. Метод на радикална операция за артериална травматична аневризма. Фиг. 1. Възпроизвеждане на аневризма

Фиг. 1-3. Метод на радикална операция за артериална травматична аневризма. Фиг. 2. Временно спиране на главния съд и лигиране на съдове за обезпечение

Фиг. 1-3. Метод на радикална операция за артериална травматична аневризма. Фиг. 3. Затваряне на отвора вътре в отворената аневризмална торбичка

Отделяйки страничния A. sac, малки съдове, вливащи се в него лигати (цветя, пл., Член 505, фиг. 1 и 2); ако нервите са споени в стената на торбата, тогава се произвежда невролиза, тогава торбата се отваря и се освобождава от съсиреци. Някои от постъпващите обезпечения може да не са вързани, тези съдове кървят, запълвайки работното поле и отворите им трябва да бъдат зашивани от кухината на торбичката (цветна таблица, вижте по-горе). След като напълно е спряло кървенето и е определило мястото на дефекта в главната артерия, сакът се изрязва и дупката в него се зашива със страничен съдов шев. По-съвършен вид интервенция е изрязването на торбата с резекция на повредения участък на артерията и възстановяване на нейната непрекъснатост с кръгъл шев. Този метод е показан за големи странични дефекти на съда и още повече за А., възникващи от пълно напречно разрушаване на артерията. При невъзможност за достатъчно сближаване на краищата на резецирания съд дефектът на артерията се заменя с венозен, по-рядко артериален автографт. За хомотрансплантация често се използва артериална присадка. Според индикациите те прибягват и до протезиране на съда с алопротеза. Значителните странични дефекти на съдовата стена са затворени с пластири, изработени от синтетична тъкан или от самата вена на пациента.

Фиг. 8. Операционно байпасно присаждане на артерията, напускаща аневризмалната торбичка, изключена от кръвообращението

Ако изолацията на аневризмалния сак представлява големи технически затруднения, е изключително травматична или опасна поради възможността за увреждане на близките органи, големи съдове и нерви, това може да бъде оставено на място, при условие че е напълно изключено от кръвообращението чрез лигиране на съдовете над и под А. Артериален кръвен поток в същото време се възстановява с помощта на протеза от типа на байпас на байпас (фиг. 8). С артерио-венозна анастомоза съдовете се разединяват, последвано от налагане на страничен съдов шев. Ако размерът на анастомозата е голям, тогава се препоръчва артерията да се отдели за сметка на стената на артерията, което дава възможност за поставяне на страничен шев върху вената, без да стеснява лумена й, докато артерията е протетична (фиг. 9). Лигирането на артериовенозна фистула е проста, почти безкръвна и радикална интервенция. Необходимо е само да се вземе предвид "зрелостта" на фистулата и да се оперира не по-рано от 3-5 месеца. след нараняване; на по-ранна дата стената на фистулата е крехка и лесно може да бъде нарязана с конец. Лигатурите трябва да се прилагат възможно най-близо до разединените съдове, където рамката на съединителната тъкан е по-добре изразена. Лигиране на широка фистула (с диаметър повече от 1 см) със слаби стени е опасно, по-добре е да се изрязва и да се сложи страничен шев на стената на артерията и вената.

Фиг. 9. Подмяна на артерията (отдолу) след изрязване на комбинираната аневризма, върху вената (отгоре) се поставя латерален шев

Други реставрационни операции - Matas, Bikkema, Sapozhkov и др. - рядко се използват. Зашиването на дефекта на артерията от кухината на аневризмалната торбичка (операция Matas-2) се извършва с артериална А. с малък страничен отвор в стената на съда (фиг. 10) след временно изключване на всички съдове, които се отварят в торбичката и отстраняване на кръвни съсиреци от нея. Останалата кухина се зашива с отделни шевове според типа капитониране (виж). Тази операция не може да се счита за перфектна, тъй като хирургът, който работи в тясна и дълбока рана, е лишен от възможността правилно да прецени състоянието на стената на артерията и в идеалния случай да наложи страничен съдов шев.

Фиг. 10. Експлоатация Матас-2

При артериовенозен А. по предложение на Bikkem (W. S. Bickham) отворът между съдовете се зашива от лумена на обикновено значително разширена вена (фиг. 11) през надлъжен разрез на стената му, който след това се зашива с страничен шев. При определени условия анастомозата може да бъде зашита от лумена на артерията. Операцията на Bikkem не гарантира срещу рецидив и е опасна с възможността за венозна тромбоза и емболия. За да се предотврати това, се препоръчва вената да бъде допълнително лигирана над и под анастомозата или резецирана (L. M. Ratner). Тази модификация обаче допринася за развитието на венозна недостатъчност (оток, разширени вени, трофични разстройства), особено в дългосрочен план след операцията. Операцията на К. П. Сапожков може да се използва за артериална А. с тясна шийка на аневризмалната торбичка, която е зашита в основата и вързана (като хемороид). След отрязване на чантата, останалият пън се зашива допълнително с матрак и усукани конци. Тази техника се препоръчва и от автора за артериовенозно и комбинирано А; вената в тези случаи се лигира над и под анастомозата.

Фиг. 11. Операция на Bikkem (вляво - вена; дясна - артерия)

Лигатурните операции в хирургическата практика в мирно време почти загубиха своето значение, но по време на Великата отечествена война те водеха; съдов шев е използван за травматичен А. само в 0,1% от операциите.

Фиг. 12. Операция Коротков-Кикуджи

Изключването на големите съдове чрез превързването им е опасно, може да възникне исхемична гангрена на крайник, въпреки всички мерки, предприети срещу него (виж лигиране на кръвоносните съдове). Дори в най-успешните случаи се появява една или друга степен на нарушение в кръвоснабдяването на крайника. Независимо от това, лигатурните методи не могат да бъдат напълно отхвърлени. Не всеки хирург (особено във военно време) притежава техниката на съдов шев и разполага с подходящото оборудване; в допълнение, по време на операцията могат да възникнат или да възникнат неочаквани ситуации, принуждаващи да се откажат от възстановителната интервенция и да прибягнат до лигатурния метод. Такава възможност трябва да се предвиди и преди всяка операция за А., независимо как се планира интервенцията, да се провери състоянието на обезпеченото обращение (използвайки тестовете на Коротков, Мошкович, Русанов или Хенле - вижте обезпечения за обучение) и, ако е недостатъчно, да обучите обезпечения. Има редица начини за лигатура. От тях операцията на Филагриус е най-радикалната, но изключително травматична; се състои в изрязване на А. и превръзка на всички съдове, свързани с него. Този метод при А. артерии, лигирането до-рих е особено опасно, не трябва да се използва. При още по-древна операция на Антилуса аддукционните и еферентните съдове се връзват близо до А., кухината на сака се отваря и се тампонира. Методът е опасен: възможно е не само гангрена, но и следоперативно кървене от колатерали, отварящи се в торба, тъй като те не се лигират; понякога е принуден да използва нагъването на А. или необходимостта от бързо завършване на интервенцията поради кървене и сериозно състояние на пациента. За разлика от тези две интервенции операциите на Коротков-Кикудзи и Матас-1 включват лигиране на повредени съдове и колатерали от кухината на торбичката (фиг. 12). N. S. Korotkoe използва този метод за пулсиращи хематоми, тампониране на образуваната кухина, Matas - с оформен А., зашиване на кухината на торбата с отделни шевове според вида на капитализацията. И двете тези операции са по-малко травматични, те изключват малка част от артерията и малък брой колатерали, въпреки това имат всички недостатъци на лигатурните интервенции..

Палиативната хирургия е предназначена да създаде условия, благоприятстващи тромбозата и запустяването на аневризмалната торбичка. Поради ниската си ефективност, честите рецидиви и тежки нарушения на кръвообращението, те се използват само насила. Те включват: лигиране на аддуктиращата артерия по протежение на Гюнтер (през целия) и Анел (близо до А.); над и под А. - артериална (според Vreden) или комбинирана (според Horsley); непълно лигиране на аддуктиращата артерия (според Е. В. Смирнов); лигатурата на периферната артерия в близост до A. (според Brazdor), на разстояние от нея (според Wardrop). При подготовката за радикална операция, лигиране на централната [Холман (Е. Холман)], централната и периферната (С. П. Шиловцев) участъци на увредената вена, непълна лигатура на аддуктиращата артерия (Е. В. Смирнов).

Предотвратяване

Предотвратяване травматичен А. се свежда до най-ранното откриване и хирургично лечение на увреждане на кръвоносните съдове. Наред с аргументите на привържениците на очакващата тактика има мнение, че установената диагноза на свежа рана на съда сам по себе си служи като индикация за незабавна намеса върху него, въпреки липсата и ниската вероятност за външно кървене, бързо нарастващ хематом и други непосредствено заплашващи явления. Изключение е нараняването на бедрената артерия с едновременно отворена фрактура на тазобедрената става. В тези случаи е необходимо, ако е възможно, да се изчака образуването на А. и обединението на фрактурата, а в ранните етапи е необходимо да се оперира само принудително, по здравословни причини, тъй като лигирането на артерията с прясна фрактура на тазобедрената става почти винаги е фатално за крайника, а възможността за прилагане на съдов шев е невъзможна. определете преди ревизия на съда (С. А. Русанов). Друго изключение е нараняването на каротидната артерия, когато е по-изгодно, ако е възможно, да се изчака образуването на А.

Фалшивите А. с нетравматичен произход (арозия на съда, разкъсване на истински А. и др.) В много отношения са близки до травматичните А. Разликите в техните симптоми, протичане и особено в лечението се определят от естеството на патологичния процес, причинил фалшивия А.

Библиография: Лямцев В. Т. Към морфологията на атеросклеротичните аневризми, в книгата: Атеросклероза, изд. З.М. Волински, с. 129, Л., 1965: Русаков А. V. Към физиологията и патологията на някои тъкани от вътрешната среда (несъвършена десмогенеза), М., 1954; Святухин М.В.. Патологична анатомия и патогенеза на огнестрелни рани на кръвоносните съдове и техните последици, опит на сов. пчелен мед. във Великото Отечество, войната 1941-1945 г., том 19, с. 39, М,, 1955; Периферни съдови заболявания, изд. от О. С. Й. Гост, Филаделфия - Л., 1960; Teng G.-H. Ursache und Behandlung der spontanen Aneurysmen, Diss., Bonn, 1969, Bibliogr.

Травматично А. - Андросов П.И.. Механичен шев при съдова хирургия, стр. 59, М., 1960; Краковски Н.И.. и Мазаев П. Н. Ангиография в хирургията на съдовете на крайниците и шията, М,, 1964; Маят V. S. и д-р. Хирургия на каротидната артерия, стр. 156, М., 1968; Милонов О.Б. Вродени аневризми и артериовенозни фистули, Многотом. ръководство за хирургия, изд. Б. В. Петровски,. 10, с. 465, М., 1964, библиогр.; Петровски Б. В. Общи принципи на операциите върху кръвоносните съдове, пак там, стр. 393, библиогр.; Петровски Б.В.. и Милонов О.Б. Хирургия на аневризми на периферни съдове, М., 1970; Холман е. Артериовенозна аневризма, Н. Й. 1937; ака физиология на артериовенозна фистула, амер. J. Surg., V. 89, стр. 1101, 1955; Mörl F. Studie über die Dilatation der zum Aneurysma arteriovenosum fuhrenden Arterie, Brans 'Beitr. клин. Chir., Bd 181, S. 109, 1951, Bibliogr.; Рау G. ф. Хеберер G. Die vaskulär und kardial dekompensierte Форма der arterio-venösen Fistel traumatischer Genese, Langenbecks Arch. клин. Chir., Bd 297, S. 424, 1961; Волмар Дж. Zentrale Gefässektasien bei lange bestehenden arteriovenösen Fisteln, пак там, Bd 294, S. 627, 1960, Bibliogr.

О. Б. Милонов; Т. А. Наддачина (pat.an.).

  1. Страхотна медицинска енциклопедия. Том 1 / главен редактор академик Б. В. Петровски; издателство „Съветска енциклопедия“; Москва, 1974.- 576 с..